剖宮產瘢痕妊娠22例的臨床觀察

摘 要 目的：探討剖宮產瘢痕妊娠(CSP)的臨床診斷及治療措施。方法：收治CSP患者22例，對臨床資料進行回顧性分析。結果：6例患者在行宮腔操作時大出血，其中2例患者行子宮動脈栓塞術，保留生育功能，4例患者行全子宮切除術；16例患者早期診斷，其中11例患者采用藥物保守治療，5例行子宮動脈栓塞術，保留生育功能。結論：CSP患者治療的關鍵是早期診斷和早期治療，陰道超聲檢查對于早期的正確診斷具有重要意義。

關鍵詞 剖宮產 瘢痕妊娠 臨床觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.052

資料與方法

2010年1月～2011年12月收治CSP患者22例，年齡25～41歲，平均34.3歲；孕次2～5次，平均3次，產次1～2次，剖宮產距本次妊娠間隔1～8年，平均4年。22例患者均有停經史，停經38～86天，平均51天，其中18例有少量陰道出血，4例無任何癥狀，16例在人工流產術前行陰道超聲檢查時發現，6例在行人工流產術及清宮時大量陰道出血發現。

方法：6例患者在行人工流產術及清宮術時大量陰道出血，其中4例采用止血保守治療效果差，行次全子宮切除術，2例采用子宮動脈栓塞術，保留生育功能。16例早確診患者，其中11例有少量陰道出血，血β-HCG值＜50ng/ml，經甲氨蝶呤(MTX)聯合米非司酮治療后，血β-HCG值恢復正常后在B超下行清宮術。5例血β-HCG值＞50ng/ml，行子宮動脈栓塞術，2天后行清宮術。

討 論

病因：其發病機制尚不清楚，可能是受精卵泡穿過剖宮產術后瘢痕組織的微小縫隙，并在此著床而引起，與剖宮產切口部位縫合不當、間距過大、感染等有關。CSP患者早期無特異性表現，隨著胚胎的生長，其不斷向子宮肌壁發展，如不能早期診斷，胚胎可與子宮肌層粘連，并植入，穿透，從而導致子宮破裂，穿孔，大出血，使患者喪失生育能力，甚至危及生命。

診斷：本組6例患者均為在行宮腔操作時發生大出血，因此CSP患者早期正確診斷具有非常重要的意義。CSP患者早期無特殊表現，與正常妊娠相似，有停經史，部分患者停經后有少量陰道出血。如超聲檢查顯示：子宮呈葫蘆狀，大小正常，孕囊與子宮切口關系密切，應提高警惕。目前認為陰道超聲檢查可作為診斷CSP的重要依據，據文獻報道其敏感度46%［1］。1997年Codin等首次提出CSP的超聲診斷標準［2］：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸呈正常形態，宮頸口緊閉，宮頸管內無妊娠囊；③子宮峽部前壁可見向膀胱方向膨出的孕囊；④孕囊與膀胱之間的肌層變薄，血流充盈，呈低速低阻型流速曲線。其次，通過宮腔鏡檢查直觀顯示宮腔內孕囊情況，取病灶標本病檢，若見絨毛或胚胎組織，可臨床確診CSP。由于CSP早期無特殊臨床表現，需與稽留流產、先兆流產、不全流產鑒別診斷。若清宮術后出現反復多次陰道出血，需與滋養細胞疾病鑒別診斷。

治療：針對于CSP的治療，由于其發病率低，臨床上比較罕見，目前國內尚未形成規范性治療，可根據患者自身的情況，采取個體化治療。CSP的治療措施分為保守治療和手術治療。保守治療包括藥物治療和子宮動脈栓塞術治療，其目的是殺死胚胎，排出孕囊，減少出血，保留生育功能［3］。手術治療的目的是切除病灶，減少出血。①藥物治療：常見的治療CSP的藥物有MTX、5-氟尿嘧啶(5-FU)、天花粉、米非司酮等，目前最常見的是MTX的局部或全身用藥。本組11例患者均停經＜8周，血β-HCG值＜50ng/ml，采用口服米非司酮(25mg，2次/日)聯合MTX 100mg全身用藥，測定血β-HCG值恢復正常后，經超聲檢查，子宮局部血流減少，在超聲下行清宮術，11例患者均治療成功，術中出血量少。早期診斷是藥物保守治療成功的關鍵，妊娠>8周，絨毛活性高的患者應慎用。張紅娟等認為［4］，停經＜8周，孕囊較小，血β-HCG值＜50ng/ml(根據試劑不同1ng=10mIU或1ng=5.8mIU)者適用MTX全身用藥；而停經＞8周，孕囊較大，血β-HCG值＞50ng/ml，適合于超聲下孕囊內注射MTX，局部清除病灶。②子宮動脈栓塞術治療：此方法適用于血β-HCG值高的患者，安全快捷，可保留生育功能，但此方法會在一定程度上影響卵巢功能。本組7例患者均行子宮動脈栓塞術，并在局部動脈內注入MTX 50mg，48小時后在超聲下行清宮術，2周后患者血β-HCG值恢復正常。本組7例行子宮動脈栓塞術患者，其中2例在行宮腔操作時陰道大量出血，而行子宮動脈栓塞術，保留生育功能。其中5例患者血β-HCG值＞50ng/ml，行子宮動脈栓塞術。③手術治療：分為保守性子宮動脈栓塞術性手術和根治性手術。保守性手術即開腹切開子宮，清除原瘢痕及瘢痕部位妊娠組織后再修補子宮瘢痕，保留子宮及患者的生育能力。根治性手術包括全子宮切除術和次全子宮切除術，本組4例患者均因陰道大量出血，導致失血性休克而行次全子宮切除術，患者喪失生育功能。

綜上所述，本研究中6例患者在行宮腔操作時大出血，其中2例患者行子宮動脈栓塞術，保留生育功能，4例患者行全子宮切除術；16例患者早期診斷，其中11例患者采用藥物保守治療，5例行子宮動脈栓塞術，保留生育功能。結果表明，CSP患者治療的關鍵是早期診斷和早期治療，陰道超聲檢查對于早期的正確診斷具有重要意義。對于不同的患者，采取個體化治療，盡量避免切除子宮，為患者保留生育功能。

參考文獻

1 焦光瓊，凌梅立.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產瘢痕妊娠的價值［J］.上海醫學影像雜志，2004，13(2):16.

2 Codin PA，Bassil S，Donnez J.Anectopic pregnancy developing in apreious caesarean scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398.

3 Lee CL，Wang CJ，Chao A，et al.Laparoscopic management of an ec-topic pregnancy in a previous cearean section scar［J］.Hum Reprod，1999，14:1234.

4 張紅娟，何康玲，王虹.剖宮產后瘢痕部位妊娠的診治［J］.醫藥論壇雜志，2006，27(13):124.