腹腔鏡胃癌根治術(shù)臨床研究探討

摘 要 目的：總結(jié)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)開展初期的臨床資料，初步探討其安全性和可行性。方法：行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)180例，其中TNM分期：Ⅰ期18例、Ⅱ期108例、Ⅲ期54例，腹腔鏡下行胃切除及淋巴結(jié)清掃，劍突下取標(biāo)本并行消化道重建。結(jié)果：174例完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，6例Ⅲ a期患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無手術(shù)死亡病例。行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)90例，行腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)54例，行腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)30例。手術(shù)時間290±31分鐘，術(shù)中出血量174±63ml，清掃淋巴結(jié)220±63枚，劍突下切口長度43±36cm，肛門排氣時間32±15天，術(shù)后住院時間91士35天。術(shù)后并發(fā)不完全腸梗阻12例。174例患者術(shù)后隨訪1～11個月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)安全可行，近期療效與開腹手術(shù)相近，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)時間更短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪、研究。

關(guān)鍵詞 胃腫瘤 胃切除術(shù) 腹腔鏡

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.054

1994年日本學(xué)者Kitano等首次報道腹腔鏡根治術(shù)治療早期胃癌，此后應(yīng)用逐漸廣泛。由腔鏡胃癌根治手術(shù)難度高、風(fēng)險大、操作復(fù)雜、要求高，國內(nèi)至今仍限于大型醫(yī)院開展。2008年10月～2010年10月完成腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)180例。總結(jié)報告如下。

資料與方法

本組患者180例，男108例，女72例；年齡36～78歲，平均56.4歲。手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌診斷明確；②術(shù)前檢查無明確胃周圍組織器官侵犯，腹主動脈周圍無腫大淋巴結(jié)；③CT檢查提示腫瘤直徑均＜4cm；④身體評估可耐受腹腔鏡手術(shù)。腫瘤位于胃竇90例，胃體30例，賁門60例。術(shù)后病理診斷：低分化腺癌18例，中分化腺癌66例，高分化腺癌84例，黏液腺癌6例，不典型增生伴局灶癌變6例。其中TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期108例，Ⅲ期54例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移66例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位兩腿分開。呈“大”字形；施術(shù)者站在患者左側(cè)，助手站右側(cè)。扶鏡者站兩腿之間；先在臍孔穿刺作為觀察孔并建立氣腹，腹內(nèi)壓力12～14mmHg，置入腔鏡鏡頭探查腹腔，了解腹腔內(nèi)情況，確定手術(shù)方式：左側(cè)腋前線肋緣下10mm戳孔為主操作孔。臍左5cm偏上5mm戳孔為輔操作孔。右側(cè)腋前線肋緣下5mm戳孔和右鎖骨中線平臍偏上10mm戳孔為助手操作孔。①遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：沿胃結(jié)腸韌帶的橫結(jié)腸邊緣用超聲刀離斷大網(wǎng)膜。助手用腸鉗提起大網(wǎng)膜。于大網(wǎng)膜左側(cè)橫結(jié)腸附著處無血管區(qū)沿結(jié)腸軸超聲刀切開一窗口，探見胃體后壁。超聲刀自左側(cè)向上波堤樣切斷部分胃短血管(保留1～3支胃短血管)，胃大彎左側(cè)分離完畢。向右向上剝離橫結(jié)腸系膜前葉并清除腸系膜上靜脈根部淋巴組織。②近端根治性胃大部切除術(shù)：分離大網(wǎng)膜同前，從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜，于根部切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，近脾門處切斷胃短血管，清掃第4、10組淋巴結(jié)。游離食管下段，分離至賁門左側(cè)，切斷迷走神經(jīng)前后干，裸化食管至食管游離度足夠吻合，清掃第1、2、3組淋巴結(jié)。沿賁門右側(cè)分離，游離顯露肝總動脈，清掃第8組淋巴結(jié)，上翻大網(wǎng)膜并挑起胃體，顯露并解剖胃左動靜脈、腹腔干及脾動脈，切斷胃左動靜脈并清掃第7、9、11組淋巴結(jié)。

結(jié) 果

174例均順利完成腹腔鏡輔助胃癌根治除術(shù)，6例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)出血量174±63ml，手術(shù)時間290±31分鐘，清掃淋巴結(jié)220±63枚，劍突下切口長度43±36cm，肛門排氣時間32±15天，術(shù)后住院時間91±35天。術(shù)后并發(fā)不完全腸梗阻12例。所有患者于術(shù)后24小時后開始經(jīng)胃管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，第5天進(jìn)流食。174例患者術(shù)后隨訪1～11個月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。亦未出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、肺部感染、皮下氣腫、穿刺孔種植等并發(fā)癥。

討 論

NCCN(胃癌)中國版指南已經(jīng)明確指出，D2根治術(shù)為胃癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，至少包括以下3個方面：①充分切除原發(fā)灶；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞。腹腔鏡技術(shù)用于治療胃癌也必須遵循以上原則。臨床研究表明：腹腔鏡胃癌根治術(shù)能達(dá)到與開腹胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)D2相同的淋巴結(jié)清掃范圍及腫瘤切緣。本組腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清除數(shù)平均184，達(dá)到了開腹手術(shù)的水平。同時表現(xiàn)出確切的微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。

對于胃癌的淋巴結(jié)清掃，D2適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌，應(yīng)作為進(jìn)展期胃癌的經(jīng)典術(shù)式。腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)只要能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的D2淋巴結(jié)清掃范圍，理論上可獲得與開腹手術(shù)相同的長期效果。

腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理要求，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、刺激腸黏膜上皮細(xì)胞的生長、維持腸道固有菌群的正常生長，防止因手術(shù)創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良等應(yīng)激狀態(tài)下的細(xì)菌移位。手術(shù)后早期應(yīng)用即可促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，減輕腹脹，防止腸黏膜萎縮，降低感染率，加速吻合口的的愈合，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白的合成，減少應(yīng)激性胃腸道出血的發(fā)性率。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)的作用絕不僅僅是維持患者的營養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟器官的各種生理功能。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸術(shù)后3～4天肛門排氣以后開始應(yīng)用。然而有資料表明，術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，如果術(shù)前小腸功能正常，其蠕動和吸收功能在術(shù)后早恢復(fù)，術(shù)后24小時后就給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全有較的，對于促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，預(yù)防感染并發(fā)癥，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況均具有積極作用。

參考文獻(xiàn)

1 李卡，印義瓊，陳增蓉.12例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22(3):620.