外傷性肝脾破裂61例診治分析

摘 要 目的：探討外傷性肝脾破裂的臨床診治效果，提高對外傷性脾破裂的治療水平。方法：收治外傷性肝脾破裂患者61例，回顧分析治療方法。結果：61例患者中，治愈58例，死亡3例，手術患者失血量800～5000ml，平均1800ml。結論：外傷性肝脾破裂發病急、病情重、變化快，治療方法以手術治療為主，對部分病情較輕患者在嚴密觀察中可保守非手術治療。

關鍵詞 肝脾破裂 腹部外傷 治療分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.060

外傷性肝脾破裂在縣市級醫院是常見的外傷急腹癥，是嚴重威脅患者生命的急癥。2003～2011年收治外傷性肝脾破裂患者61例，現對診治方法進行回顧分析，報告如下。

資料與方法

本組患者61例，男34例，女27例，年齡9～67歲，平均36歲。外傷原因：車禍傷34例，摔傷6例，斗毆、刀刺傷7例，牛撞傷3例。就診時間為傷后20分鐘～2天，評價18小時。全組患者均有外傷病史，均有腹痛癥狀，42例患者有不同程度休克，腹腔穿刺抽出不凝血46例。入院后均行腹部B超、CT檢查確診。傷情：脾破裂28例，肝破裂22例，肝破裂、脾破裂合并胸肺、顱腦、腎臟、胃腸、肢體等損傷12例。

治療：患者入院后建立良好的靜脈通道，補液、抗休克治療的同時，進行腹部B超、CT檢查；及時給氧，暢通呼吸道；做好配血、輸血及術前留置尿管、胃管等準備。對合并肢體外傷患者，先進行有效止血、固定，待病情穩定后再進一步處理。對病情平穩，受傷時間＞12小時，影像學檢查發現腹腔出血量少的患者采取嚴密觀察病情變化，保守治療。其中47例行急診手術治療，5例保守觀察中轉手術，9例腹部閉合損傷保守治療，其中肝破裂2例，脾破裂5例。手術治療中，脾臟切除術14例，單純脾修補術8例，肝修補術16例、肝葉切除2例，脾切除+肝葉切除2例，脾修補+腎修補2例。脾切除+腎切除1例。脾動脈栓塞2例。脾切除后脾片移植術7例。

結 果

治愈58例，死亡3例。1例死于顱腦外傷，1例死于下腔靜脈破裂大量出血，1例死于脾門破裂，傷后20小時就診。術后出現腹腔再出血，再手術1例，合并腸破裂致腹腔感染1例，腹部術口脂肪液化2例。

討 論

肝脾破裂多為車禍等暴力所致，容易合并顱腦、骨折損傷，早期常常被腹外傷情所掩蓋。以致癥狀、體征不明顯而延誤診治。臨床上常有神經外科、骨科患者因后來發現肝脾破裂而轉至普外治療的患者。因此對普遍外傷患者的診治醫生要養成排除腹內閉合損傷的臨床思維。盡早確診、避免漏診是成功救治的關鍵。細致、動態地觀察病情變化，盡早確診和傷情評估尤為重要。對傷情較重，入院后必須建立良好的靜脈通道，尤其休克患者，盡量使用中心靜脈置管進行快速輸液。

肝脾破裂有別于一般的腹膜炎，早期的風險主要在于失血。出血洶涌，迅速危及生命。本組患者有1例死亡，傷后12小時就診，失去搶救時機?；颊呷朐菏紫纫敱M詢問受傷史、受傷情節，仔細體格檢查，特別是腹部的視、觸、叩聽，對可疑者，常規性診斷性腹穿，腹穿陰性不能排除腹內出血可能。抽出不凝血可證實腹內出血。要充分考慮多器官臟器破裂，密切觀察生命征的變化，休克是否存在。其次，及時跟進輔助檢查，輔助檢查和補液抗休克同時進行。

肝脾破裂的治療以外科手術治療為主。保守治療和手術治療之間的選擇，取決于對出血量和出血速度的評估。對于出血少，無休克表現，血壓穩定，B超、CT檢查腹腔積液和血腫形態變化不大，觀察24～48小時無繼續出血，可行保守治療。手術治療目的是止血、修復、清創、引流和處理并發癥。對大出血還可進行自體血回輸。

近年來，羅光輝等在肝脾破裂救治中應用動脈介入栓塞術治療能縮短救治時間［1］，提高救治成功率，取得了滿意的治療效果。它具有有效、快速、安全、損傷小和不切除器官的優點。但必須對患者的傷情進行全面綜合分析，正確選擇適合栓塞止血治療的患者。介入治療止血失敗者仍需選擇開腹手術。介入治療因受到技術和設備的制約，在縣、市級基層醫院尚不普及。

剖腹探查前當出現血源緊張或備血不及時，對估計體腔積血和術中失血量超過1000ml，可采用自體血液回輸方法［2］。開腹后用杯碗深入腹內舀入盆中，再用8層紗布輸血漏斗直接過濾入輸血袋中，每500ml血液中加ACD液50ml或生理鹽水100ml，即可快速加壓回輸。一般認為肝脾破裂、腸系膜破裂等腹腔血管出血可以回收，對腸管破裂、癌腫破裂者、開放性損傷超4小時、多器官功能不全不予回輸。自體血回輸能解決血源缺乏和急需輸血的患者，無需配血，可爭取時間，快速扭轉失血狀況，搶救有利措施。

入腹后手術方式取決于探查情況。肝破裂在腹部挫傷中15%發生率，以右肝居多。術中發現創面裂口淺，無碎裂組織，可行直接行修補術。有肝組織粉碎、創緣不齊，失活肝組織多者，可暫時性阻斷肝動脈、門靜脈后，進一步清除失活肝組織，縫扎斷面血管、膽管。用大網膜與創面縫合。對嚴重挫裂傷，難以判斷肝臟組織活力，病情危重，進行切除和修補困難者，可行網膜填塞法或紗布條填塞止血，留置引流管充分引流。紗布條填塞的，可2周后逐漸取出。

脾臟血運豐富，有致密被膜，輕度損傷可引起包膜下血腫，較重損傷可引起粉碎性破裂，大出血和休克。閉合性脾破裂發生率居腹內傷第1位。脾破裂手術原則是先保生命再保器官，基本方法是脾切除術，保脾術僅對于無休克、一般情況好、脾臟輕微挫傷或脾臟節段性損傷的患者。只有在保證生命安全的條件下，才視情況選擇保脾手術。保脾手術可采用縫合法，對縫扎后小滲血也可用明膠海綿填塞法。在縫合過程中發現出血不止或創面撕裂等情況，要放棄修補，行脾切除術。保脾術后需留置引流管，觀察有再出血，仍應再開腹探查，行脾切除術。

參考文獻

1 羅光輝，宋濤.急診動脈介入栓塞術在肝脾破裂救治中的應用［J］.廣東醫學，2011，32(11):1424-1425.

2 茍永禧.手術中大量自血回輸在嚴重外傷性肝脾破裂患者中的應用［J］.臨床軍醫雜志，2001，29(3):103-104.