糖尿病足治療方法的探討

摘 要 目的：綜述糖尿病足(DF)治療方法的進展。方法：查閱國內外有關文獻加以綜述。結果：DF治療主要有一般治療，抗感染治療后原發病，改善血液循環、中醫藥治療及手術治療等。結論：控制血糖、有力的抗菌治療和正確的局部處理是治療DF的關鍵。

關鍵詞 糖尿病足 治療方法 進展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.075

糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，是由于患者的神經病變、血管病變及感染導致的組織潰瘍和壞疽。輕者表現為足部畸形、皮膚干燥和發涼、胼胝；重者可出現足部潰瘍、壞疽；尤其是中晚期的糖尿病足會出現諸多并發癥，糖尿病足并發癥給患者帶來的危害巨大［1］，是截肢、致殘的主要原因。本文主要從糖尿病足的臨床治療方法的進展方面進行總結。

治療方法

護理及保?。孩偌訌妼μ悄虿』颊叩慕逃?，進行合理的足部護理及保健。②高壓氧治療(HBD)：對嚴重的糖尿病足部潰瘍可以考慮施予高壓氧的治療。高壓氧的作用是將加壓的氧氣給予患者，以增加傷口組織的含氧度、增加傷口的修復能力、控制感染、減少組織水腫等。同時還可促進血小板源性因子的合成，促進傷口愈合。③支持對癥治療：神經性潰瘍，主要是通過減壓、穿著合適的鞋襪；缺血性潰瘍輕度者通過內科治療，緩解病情，嚴重者可以接受介入治療或血管外科成形術。合并感染者，要祛除感染及壞死組織，徹底清創，并進行抗生素治療。④嚴格控制血糖：控制血糖在正常水平，是治療糖尿病并發癥的首要基礎。

抗感染治療：糖尿病足感染往往系多種細菌所致的混合感染。資料顯示，糖尿病足潰瘍處感染的病原菌與革蘭陰性菌感染率為主(63.6%)，其中以大腸埃希菌、變形菌屬、銅綠假單胞菌多見。亞胺培南對革蘭陰性菌仍保持較高抗菌活性，其次是頭孢哌酮/舒巴坦，但銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率25%，因銅綠假單胞菌特殊耐藥機制，其對亞胺培南的耐藥率不斷上升。大腸埃希菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的發生率63.6%，ESBLs是由質粒介導的，其可水解第三代頭孢菌素、單酰胺類以及青霉素類，往往同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等耐藥基因，因此產ESBLs菌株對這些抗菌藥物都呈耐藥狀態。革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，藥敏試驗除對萬古霉素和替考拉寧敏感外，對其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥。但耐萬古霉素腸球菌在國內外已見報道。因此，為延緩耐萬古霉素葡萄球菌和腸球菌的出現和增長速度，應限用萬古霉素以金黃色葡萄球菌常見，其次是鏈球菌、腸球菌、腸桿菌和厭氧菌等。據報道60例DM足患者中49例使用了全身抗菌藥物124例次，以殺菌性的β內酰胺抗生素為主(60.48%)，32.26%(40/124)的患者使用了抗厭氧菌藥物(專性或兼性抗厭氧菌)，使用品種較多的是頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、左氧氟沙星、甲硝唑、克林霉素、磷霉素等。

改善糖尿病患者的局部供血功能：血管病變是糖尿病足的病理基礎之一，所以改善血液循環極為重要?？梢詰玫ⅰ?54-2、肝素、脈絡寧等擴血管藥物，以及口服阿司匹林、潘生汀、藻酸雙酯鈉等抗凝藥物，根據病情可選用1種藥物或2～3種藥物聯合應用。

改善微循環：山莨菪堿中藥制劑如復方丹參注射液，川芎嗪、紅花、燈盞花素等。

外科治療：①對于無感染、無缺血的足潰瘍患者可以考慮可移植皮治療?？梢浦财橐环N新材料，是一各異源的雙分子層人工皮膚類似物像人們皮膚一樣，具有上層表皮細胞和下層真皮細胞，真皮細胞由人類的成纖維細胞，可以不斷分化成人類表皮細胞的結構，這項工作已在美國開展、治療效果較好。②對于下肢動脈狹窄的患者，可以考慮動脈血管球囊擴張，血管支架，超聲消融，血管搭橋或更換人工血管。③嚴重的糖尿病足壞疽，需外科清創、截趾、截肢術。④新近也有人應用介入放射治療糖尿病足［2］，包括經皮動脈路徑血管內旋轉切割血管成形術，經皮氣囊擴張血管成形術和狹窄動脈放置支架等。⑤骨髓干細胞移植療法：2002年8月有報道，用人自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血。在短短1年的時間里，此療法幾乎被所有血管外科、內分泌科、老年病科醫生所關注［3］。近年來隨著干細胞研究的進展以及分離、純化干細胞方法的不斷改進，使采用干細胞治療等促進血管新生的方法在缺血部位重建有效側支循環成為可能，植入的內皮祖細胞參與了新的毛細血管的生成，促進局部血管形成。自體干細胞(外周血和骨髓血)或臍血干細胞植入缺血的肢體，在缺血缺氧環境下誘導新生血管生成，可促進局部循環改善。目前國內外一些具備條件的醫院開展了這項工作，使糖尿病足的治療又向前邁進了一大步。⑥血管重建：主要是手術及介入治療，使閉塞血管再通，恢復局部供血，促進創面愈合。

截肢：積極保守治療仍發生壞疽，應及時予以截肢，截肢部位要精確估計、局部循環應作出選擇，確保良好的循環高度。

討 論

根據歐美的資料顯示，25%的糖尿病患者會因足部問題而就醫，15%的患者在一生當中會發生足潰瘍。因此，足部問題糖尿病患者住院最常見的原因。由于糖尿病患者的下肢血液循環較差，再加上因白細胞功能及細胞性免疫力有缺陷，導致免疫功能減低。因此，一旦發生足部感染就快速進展，多造成截肢的噩運、且有較高的死亡率。而在美國因糖尿病足部病變而截肢的數目占非外傷截肢的一半，此截肢率比非糖尿病患者高出15倍以上。

對于糖尿病足潰瘍建議基本的處理步驟：①盡速控制感染為第一優先，并給予適當抗生素或清創。②詳細評估下肢血管。③盡速施行動脈繞道手術。④進行再清創、截趾、皮瓣等次發性步驟。⑤利用高壓氧、特殊敷料、生長因子、遠紅外線等輔助性步驟，控制潰瘍。

參考文獻

1 陳灝珠，主編.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:822-838.

2 肖云華.58例糖尿病足中西醫治療及護理.現代中西醫結合雜志，2002，11(11):1080.

3 郭連瑞，谷涌泉，張建，等.自體量髓干細胞移植治療糖尿病足13例報告［J］.中華糖尿病雜志，2004，12(5):313-316.