聽神經瘤圍手術期并發癥的處理

摘 要 目的：觀察聽神經瘤圍手術期常見并發癥，探討其處理方案。方法：選擇聽神經瘤患者89例，對其臨床資料進行回顧性研究，總結圍手術期出現的各種并發癥及其處理結果。結果：89例聽神經瘤患者，圍手術期并發癥包括全聾、腦脊液漏、顱內血腫、面神經麻痹、腦膜炎。腦脊液漏主要因乳突氣房術后封閉不嚴或術后切口縫合不嚴引起，需再次治療，顱內血腫主要通過手術處理。結論：聽神經瘤手術圍手術期嚴重并發癥的發生率并不高，但類型多且復雜，醫師應嚴格進行術前評估，熟悉術式的選擇及手術操作，指導術后護理，減少圍手術期并發癥的出現。

關鍵詞 聽神經瘤 圍手術期 并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.084

聽神經瘤是發生于橋腦角的良性腫瘤，常起源于前庭神經，始于內耳道，生長較緩慢，亦稱前庭神經鞘膜瘤。自聽神經瘤全切術的推廣應用以來，圍手術期并發癥一直是困擾臨床醫師的熱點問題［1］。本次研究以89例聽神經瘤手術患者為研究對象，回顧性分析其手術過程及術后臨床資料，總結了聽神經瘤的常見并發癥并探討其處理方案，收到了理想的成果，現報告如下。

資料與方法

2000年3月～2010年9月收治聽神經瘤患者89例，男57例，女32例；年齡15～77歲，平均415歲；病程6個月～17年。首發癥狀為聽神經刺激癥狀，臨床表現為患側耳鳴、眩暈、聽力減退、面部麻木、頭痛、惡心、嘔吐、聲音嘶啞、飲水嗆咳，視盤水腫、肢體共濟障礙等。

方法：本組89例患者術前行CT/MRI檢查確診，均采用病側枕下乙狀竇后入路，術前行腦室引流，術中所見腫瘤略大于影像學檢查估計值，術后患者轉入重癥監護室48小時，待清醒后檢查錐體束征及顱神經功能，每天常規靜注羅氏芬20g，連續應用10天，術后病理證實均為聽神經鞘膜瘤。

結 果

89例患者均行腫瘤全切術，術后無1例死亡，面神經解剖保留86例(966%)，有3例未達到解剖保留。根據House Brackmann分級標準，19例面神經功能完全恢復，部分恢復46例，功能保留率730%(65/89)。術后出現腦脊液漏6例，其中耳鼻漏3例，2例自愈，1例經反復手術治愈，切口漏3例，經切口加壓包扎7～15天后痊愈；顱內血腫5例，均于術后3天內發現，由于患者均為65歲以上的高齡患者，采取了保守處理，首先行腦室引流術，6小時后清除血腫，其中血腫較小的1例僅通過腦室引流術即好轉；腦膜炎3例，均于術后5天內出現，采用椎管內注射抗生素治愈；全聾73例，殘余部分聽力12例，僅4例患者保留正常聽力。

討 論

聽神經瘤因源自神經膜，故而又稱聽神經鞘膜瘤，為小腦腦橋角常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的中年人，由于本病的早期初期耳鳴、耳聾和頭暈，故多初診于耳科。

腦脊液漏：作為聽神經瘤外科最常見的并發癥，腦脊液漏的發生率在早期曾高達20%，而近期隨著術中乳突氣房開放的普及，技術的進步，其發生率已經降至68%。腦脊液切口漏的發生原因多為手術縫合不徹底，留置引流處縫線不細密等，加縫數針一般可治愈，亦可通過加壓包扎或延遲拆線處理。而腦脊液耳鼻漏可因乳突氣房封閉不嚴引起，部分可自愈，對于乙狀竇后入路的患者，磨鉆內聽道后唇時應減少硬腦膜的損傷，對于迷路入路的患者，必須保證乳突腔內開放的鼓竇入口及氣房處有軟組織填塞，封閉乳突氣房時必須首先刮除氣房內黏膜。

顱內血腫：顱內血腫主要因術中出血引起，因此患者的凝血功能、術者的操作技巧、手術經驗及腫瘤的血供狀況是顱內血腫發生的主要影響因素，若術中止血不徹底，患者的凝血功能又較差(特別是高齡患者)，術后患者極易出現顱內血腫。對于腦干附近的腫瘤，由于其經常與第四腦室脈絡叢相互粘連，不僅操作困難，止血亦相當困難，因此要特別小心，手術結束關閉術腔前必須仔細檢查是否存在出血。

腦膜炎：術后細菌性腦膜炎主要為術中無菌操作不嚴格或手術時間過長所致。據文獻報道某些患者為中耳鼓膜穿孔逆行感染所致，但本次研究未見該類型患者。此外，術中骨蠟封閉乳突氣房無菌性腦膜炎，致使骨蠟顆粒脫落，可能造成無菌性腦膜炎，但本次研究使用明膠海綿覆蓋硬腦膜切口，因此杜絕了該類型腦膜炎的發生。

面神經麻痹：聽神經瘤手術患者面神經功能的保留率并不高，約半數患者喪失功能［2］。面神經刺激閾值監測有利于預測術后面神經功能［3］。本組病例面神經麻痹的發生率較低，這與面神經監測的應用密切相關，由于面神經監測可及時對面神經進行定位，并明確其與腫瘤的關系，使面神經的保護得以早期進行，由于面神經多位于腫瘤深面，易被壓迫與包膜粘連，術中可能造成損傷，因此分離時不應勉強。

聽力受損：聽力的保留與術前聽力、腫瘤大小，部位、術中監測等有關［4］。保留聽力需要聽神經、內聽動脈及耳蝸保持正常結構及功能。此外，聽力保留尚無統一標準，一般認為＜2cm的腫瘤才有保留聽力的意義。為盡可能保留有用聽力，建議于術前完善聽力檢查，判斷保留蝸神經是否有意義，術中采用從內向外分離腫瘤的方法，并于術中行聽力監測及時發現術中聽路損害從而調整術式，保護聽力。

總之，聽神經瘤手術圍手術期嚴重并發癥的發生率較低，但類型繁多，原因復雜，且許多并發癥雖然不會引起死亡等嚴重后果，卻會嚴重損傷患者的正常機體功能。因此，醫師應嚴格進行術前評估，熟悉術式的選擇及手術操作，指導術后護理，減少圍手術期并發癥的出現。

參考文獻

1 計穎，牛朝詩，凌士營，等.大型聽神經瘤常見并發癥及其防治［J］.中華神經醫學雜志，2011，10(7):693-696.

2 李嘉明，袁賢瑞，劉慶，等.大型聽神經瘤手術面神經功能的保留［J］.中華外科雜志，2011，49(3):240-244.

3 胡凌翔，吳皓，楊軍，等.聽神經瘤患者術中面神經刺激閾與術后早期面神經功能的關系［J］.聽力學及言語疾病雜志，2010，18(6):531-533.

4 吳昊，汪永新.聽神經瘤手術聽力保留的研究進展［J］.中華神經外科雜志，2011，27(7):749-752.