經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎

摘 要 目的：分析觀察經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法：采用經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎患者25例(28眼)，回顧性分析臨床資料，觀察術后的治療效果。結果：所有患者均順利接受手術，術后隨訪6～18個月，治愈21眼，好轉4眼，無效3眼；治愈率75.0%，好轉率14.3%，總有效率89.3%，所有病例均未出現嚴重并發癥。結論：與傳統鼻外徑路相比，經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術視野清晰，操作精細、損傷小、恢復快、效果好、是一種安全、可靠的手術方法。

關鍵詞 鼻內鏡 慢性淚囊炎 淚囊鼻腔造口術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.100

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，表現為患眼長期溢淚、流膿，在淚道沖洗等保守治療無效時，外科手術是其最終選擇。1904年意大利眼科醫師Toti首創淚囊鼻腔造口術，并成為近百年來慢性淚囊炎的經典術式，有效率達90%以上［1］。2005年7月～2011年3月收治慢性淚囊炎患者25例(28眼)，采用經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術治療，取得了良好效果，報告如下。

資料與方法

2005年7月～2011年3月收治慢性淚囊炎患者25例(28眼)，男14例15眼，女11例13眼；年齡18～64歲，平均415歲；病程05～17年。25例患者中曾行淚道激光成形術3例，伴有患側慢性鼻竇炎3例(其中患側中鼻甲息肉樣變1例)，伴鼻中隔偏曲2例，有鼻面部外傷史3例，老年雙眼3例。術前常規行鼻內鏡檢查，并行3%碘油淚囊造影，均顯示患側下淚道阻塞。3例有鼻面部外傷史行眼眶CT檢查可見鼻淚管斷裂及不同程度的眶壁骨折、淚囊移位征象。

手術方法［2］：21例采用局麻，4例耐受力差者采用全麻。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾。對伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或息肉樣變及鼻竇炎等鼻部疾患可能影響手術效果，先行祛除鼻部疾病。然后在0°或30°鼻內鏡指引下，于患側中鼻道前方行局部浸潤麻醉，以鉤突為后界在鼻腔外側壁相當于淚囊投影處用鐮狀刀做弧形切口，深達骨面，分離并祛除直徑約10～12cm的黏骨膜，暴露上頜骨額突及淚骨前部。鑿除或電鉆磨除上頜骨額突，分離淚骨前部并將其鉗除，形成直徑約1cm的骨窗，暴露淚囊內壁，微成淡藍色。此時經淚小管導入探針進入淚囊，在探針指引下用鐮狀刀或微型剪切開并祛除淚囊內壁，淚囊較大時，可自淚囊前緣弧形切開，形成一蒂在后方的淚囊黏膜瓣，將其向后翻轉與鉤突前緣黏膜瓣相貼(可將二者吻合1～2針)，此時淚囊腔完全敞開。清除骨窗周圍的骨屑和黏膜組織，沖洗淚囊，將直徑012cm的硅膠擴張管經淚小點導入，自鼻內淚囊造口處引出，上端置于淚總管，下端縫合固定于中鼻甲。單純行淚囊鼻腔造口術者術后不需填塞，同期行鼻甲、鼻竇手術及中隔矯形者用凡士林紗條或膨脹海綿填塞鼻腔，并于術后第2天抽出。

術后隨訪處理：術后復查1個月內1次/周，以后每個月1次直至痊愈。隨訪內容包括：①經上淚小點用1%氟美松-慶大霉素眼藥水沖洗淚道，1次/周，直至造口緣上皮化。②內鏡下清除造瘺口周圍的血痂、肉芽及分泌物，保持造瘺口暢通。擴張管脫落者應再次放置。③術后常規應用抗生素眼液點眼3周，口服廣譜抗生素5天，并用糖皮質激素和鼻內減充血劑治療，必要時可口服潑尼松05～1mg/(kg·日)，晨起空腹頓服，以減少瘢痕形成。④術后3個月拔除擴張管，若淚囊造口周圍尚未上皮化或有肉芽形成，可適當延長拔管時間。拔管后至少應再觀察3個月，遠期隨訪至少需要18個月方可認為痊愈［3］。

療效判斷標準：①治愈：淚囊造口形成，寬敞，造口緣和周圍創面完成上皮化，沖洗淚道通暢，溢淚、流膿等癥狀消失；②好轉：淚囊造口形成，但較狹窄，上皮化完成，沖洗淚道通暢或加壓后通暢，癥狀減輕；③無效：淚囊造口閉鎖，沖洗淚道不通且加壓后仍不通，癥狀無緩解。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加計算有效率。

結 果

25例(28眼)患者均順利接受手術，同期行患側鼻竇開放術3例，行中鼻甲成形術1例，行鼻中隔矯正術2例，行雙眼手術3例。隨訪6～18個月，依照前述療效標準進行評定，治愈21眼(治愈率750%)，好轉4眼(好轉率143%)，無效3眼(無效率107%)，總有效率893%。所有患者均未出現嚴重手術并發癥。

討 論

一般認為，經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術手術失敗率平均15%，失敗原因有淚囊定位不準確，造口過低過小，重新閉合率高；未能規范隨訪，造口處血痂、分泌物潴留阻塞及肉芽未能及時清除，術后早期淚道沖洗未能執行等。在暴露淚囊內壁時，骨窗應盡可能做大(至少12mm×10mm)，切開淚囊內壁時應縱行切開并盡量靠近前方的骨窗緣，使造口盡量大。有前期手術史者局部往往形成瘢痕，淚囊壁增厚，不易翻轉吻合，此時應將淚囊與鼻淚管上部充分暴露，一并切開，形成較大的造瘺口，并盡可能找到淚囊或鼻淚管的內側面，翻開與鼻黏膜吻合，再植入硅膠管擴張3個月左右，使其形成穩定的引流通道。

參考文獻

1 李源，周兵.實用鼻內鏡外科學技術及應用［M］.北京:人民衛生出版社，2009:474-482.

2 韓德民.鼻內窺鏡外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:151-155.

3 韓德民，主譯.內鏡鼻竇外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:95-104.