持續(xù)高眼壓狀態(tài)下可調(diào)節(jié)縫線復(fù)合小梁切除聯(lián)合玻璃體放液術(shù)的臨床觀察

關(guān)鍵詞 高眼壓 青光眼 玻璃體放液術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.126

資料與方法

2009年10月～2011年1月青光眼患者23例(23眼)，均為青光眼發(fā)病后局部和全身綜合應(yīng)用降眼壓藥物24～48小時(shí)后，眼壓均不能降至＜30mmHg者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組10例(10眼)，男4例、女6例，年齡44～69歲；30～50mmHg 3例，50～60mmHg 6例，＞60mmHg 1例，術(shù)前視力：光感4眼，手動(dòng)/20cm 2眼，指數(shù)1眼，005～01 3眼；實(shí)驗(yàn)組13例(13眼)，男4例、女9例，年齡42～71歲；30～50mmHg 2例，50～60mmHg 8例，＞60mmHg 3例，術(shù)前視力：光感4眼，手動(dòng)/20cm 4眼，指數(shù)者2眼，005～01 3眼，在行復(fù)合小梁切除聯(lián)合玻璃體放液術(shù)基礎(chǔ)上加用可調(diào)節(jié)縫線。兩組病例患眼瞳孔均散大固定、角膜水腫。觀察兩組術(shù)后眼壓、濾過(guò)泡、前房深度、并發(fā)癥、視力等。

手術(shù)方法：①術(shù)前60分鐘靜滴頭孢唑啉鈉20g(溶于100ml生理鹽水)，術(shù)前30分鐘靜滴20%甘露醇125ml(或甘油果糖125ml)，肌肉注射苯巴比妥鈉01g和酚磺乙胺05g；②鹽酸丙美卡因表面麻醉，2%利多卡因及075%布比卡因球后阻滯麻醉后，間歇加壓按摩眼球5分鐘，盡量使眼壓下降；③在手術(shù)顯微鏡下，做以角膜緣基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面燒灼止血，上直肌牽引固定。3點(diǎn)位角膜緣內(nèi)前房穿刺放液。12點(diǎn)位角膜緣后4mm做1/2鞏膜厚度、約5mm長(zhǎng)的平行切口。用半月形刀沿切口行隧道式分離至角膜緣內(nèi)1mm，沿切口兩側(cè)剪開(kāi)形成5mm×4mm大小的鞏膜瓣。002%～004%絲列霉素液浸泡鞏膜瓣下及瓣周球筋膜瓣3分鐘。BSS液500ml沖洗切口5分鐘后，在鞏膜瓣下做2mm×4mm條形小梁切除，對(duì)應(yīng)虹膜行周邊切除，在鞏膜瓣下距角膜緣4mm處用穿刺刀垂直切開(kāi)鞏膜約05mm，此時(shí)可見(jiàn)液體自后房玻璃體內(nèi)流出05～10ml，眼壓降低。縫合鞏膜瓣兩角各1針，其中1針為可調(diào)節(jié)縫線，具體方法：從結(jié)膜瓣中部進(jìn)針，沿鞏膜瓣一角進(jìn)針，自瓣下出針，沿與鞏膜瓣一角對(duì)應(yīng)鞏膜潛行進(jìn)針，自鞏膜及結(jié)膜瓣中部出針打結(jié)，調(diào)節(jié)縫線松緊度，使之達(dá)到緊密縫合，打第一結(jié)后反向再打一活結(jié)，自穿刺切口處注入BSS液形成前房；縫合球結(jié)膜2針；術(shù)后結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U和地塞米松2mg。

術(shù)后處理：術(shù)后局部應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇復(fù)方制劑(妥布霉素地塞米松滴眼液、眼藥膏)及非甾體類抗炎藥(普拉洛芬滴眼液)防止感染并減輕炎性反應(yīng)，使用短效散瞳劑(復(fù)方托吡卡胺滴眼液)活動(dòng)瞳孔減輕炎癥反應(yīng)并避免瞳孔粘連。根據(jù)術(shù)后濾過(guò)泡形態(tài)、眼壓、前房形成是否穩(wěn)定等情況，于術(shù)后3～14天拆除可調(diào)節(jié)縫線。如濾過(guò)泡扁平，拆線后濾過(guò)泡旁指壓按摩眼球，使之形成彌散隆起的功能性濾過(guò)泡，術(shù)后10～14天拆除結(jié)膜縫線。

評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：⑴眼壓：①治愈：不用任何抗青光眼藥物，眼壓控制于100～150mmHg；②有效：眼壓＜21mmHg，按摩眼球后或局部加用1%布林佐胺或(和)001%曲伏前列素滴眼液滴眼后眼壓控制于100～150mmHg；③失敗：眼壓≥30mmHg，或局部加用1%布林佐胺或(和)001%曲伏前列素滴眼液滴眼后眼壓＞21mmHg。⑵濾過(guò)泡：根據(jù)Kronfeld分型，Ⅰ、Ⅱ型為功能型濾過(guò)泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型濾過(guò)泡。⑶前房：術(shù)后在裂隙燈下觀察前房是否形成，前房深淺以B超測(cè)量。⑷視力：視力檢查采用對(duì)數(shù)視力表，視力提高＞2行為有效，超過(guò)3行為顯著有效。

結(jié) 果

手術(shù)效果：①手術(shù)前、后眼壓變化：隨訪6～12個(gè)月，6眼(600%)不用任何降眼壓藥物，眼壓控制在10～15mmHg；2眼(200%)加用1%布林佐胺滴眼液，眼壓控制在10～15mmHg；2眼(200%)眼壓＞30mmHg，房角檢查發(fā)現(xiàn)新生血管(分布>2個(gè)象限)，于術(shù)后10個(gè)月后行睫狀體冷凝治療；實(shí)驗(yàn)組濾過(guò)泡于術(shù)后2～3天形成，呈扁平彌散狀。隨訪6～12個(gè)月，11眼(8462%)不用任何降眼壓藥物，眼壓控制在10～15mmHg；2眼(1538%)每天按摩眼球、加用1%布林佐胺滴眼液，眼壓控制在10～15mmHg。②手術(shù)前、后濾過(guò)泡變化：兩組濾過(guò)泡均于術(shù)后2～3天形成，呈扁平彌散狀。對(duì)照組：術(shù)后5～7天出院時(shí)，10眼均為Ⅰ、Ⅱ型濾過(guò)泡。隨訪6～12個(gè)月，6眼(600%)為Ⅰ、Ⅱ型濾過(guò)泡，2眼(200%)為Ⅲ型濾過(guò)泡，2眼(200%)為Ⅳ型濾過(guò)泡；實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后5～7天出院時(shí)，8眼(200%)為Ⅰ、Ⅱ型濾過(guò)泡；3眼(2308%)眼濾過(guò)泡隆起、彌散，在表面麻醉下將可調(diào)節(jié)縫線加緊；2眼(1538%)濾過(guò)泡局限，拆除可調(diào)節(jié)縫線，囑每天按摩眼球。隨訪6～12個(gè)月，13眼(100%)為Ⅰ、Ⅱ型濾過(guò)泡。實(shí)驗(yàn)組濾過(guò)泡發(fā)生率高于對(duì)照組，呈顯著性差異(P＜005)。③手術(shù)前、后視力變化：隨訪6～12個(gè)月，與術(shù)前相比，對(duì)照組2眼視力明顯提高、4眼視力不變、4眼視力下降，實(shí)驗(yàn)組4眼視力明顯提高、4眼視力不變、5眼視力下降。視力下降者均與術(shù)前高眼壓持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、視神經(jīng)受損、術(shù)后白內(nèi)障進(jìn)一步發(fā)展有關(guān)。④術(shù)后實(shí)驗(yàn)組淺前房發(fā)生率低于對(duì)照組，呈顯著性差異(P＜005)。

手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)驅(qū)逐性出血、玻璃體脫出、前房積血等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組術(shù)后均發(fā)生反應(yīng)性虹膜睫狀體炎，經(jīng)局部抗炎、散瞳等治療后均控制；術(shù)后未發(fā)生惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)，如果鞏膜瓣的固定縫線過(guò)松，很容易由于周邊虹膜的前粘連，后房壓力過(guò)高、濾過(guò)過(guò)強(qiáng)，導(dǎo)致淺前房的發(fā)生；如果術(shù)中鞏膜瓣固定縫線過(guò)緊，又很容易導(dǎo)致術(shù)后眼壓控制不良、高眼壓的發(fā)生。因此，選擇鞏膜可調(diào)節(jié)縫線聯(lián)合小梁切除術(shù)不僅可以很好地減少術(shù)后短期內(nèi)淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)濾過(guò)泡的形成，而且可以減少術(shù)后高眼壓的發(fā)生，減少眼壓的波動(dòng)。