羅哌卡因小兒臂叢阻滯復合小劑量靜脈麻醉的觀察

羅哌卡因作為新型長效酰胺類局麻藥，它以止痛效果確切，時效長，對心血管和中樞神經系統低毒性的優點受到麻醉界的歡迎。2008年9～12月羅哌卡因臂叢神經阻滯復合小劑量氯胺酮、咪唑安定靜脈麻醉應用小兒上肢手術中進行了觀察，報告如下。

資料與方法

上肢手術患兒60例，男38例，女22例，年齡4～12歲，體重16.7±6.1kg，手術種類：肢體瘢痕攣縮松解植皮術、骨折切開復位內固定術、手外傷清創縫合術、等。術前心、肺及各項化驗檢查正常。

麻醉方法：手術前30分鐘常規肌注苯巴比妥鈉2mg/kg，阿托品0.02mg/kg，患兒入手術室后，鼻導管吸氧2L/分，常規監測血壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈，對不配合哭鬧患兒給氯胺酮5mg/kg，使患兒處于一定鎮靜鎮痛的淺麻醉狀態。A組用羅哌卡因臂叢神經阻滯，麻醉者站在患兒頭前，令患兒抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭后緣深面可摸到一條小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外緣稍后即為中斜角肌，二肌間的凹陷即前、中斜角肌的肌間溝。沿環狀軟骨向后作一水平線，與肌間溝的交點即為穿刺點。一手以示指用力壓迫肌間溝上端，另一手持7號頭皮針在穿刺點穿刺。針尖方向向內向下，進針0.5～1.0cm可有輕微突破感，并可見由于臂叢神經受到刺激引起的患肢肌肉抽動，能合作的患兒可敘述異感，回抽無血液及腦脊液后，再注入局麻藥，注藥后定位手指繼續按壓1～2分鐘。所用為局麻藥0.25%羅哌卡因復合液，容量0.5～0.6ml/kg，以針刺測痛法判斷臂叢阻滯效果。小兒術中煩躁靜脈注射咪唑安定0.1～0.15mg/kg或氯胺酮1～2mg/kg。B組：用咪唑安定-氯胺酮全靜脈麻醉，刺激無反應即開始手術各指標變化。

結 果

血液動力學情況，見表1。

術中情況：術中A組有3例出現肢體不自主運動，而B組則有11例；A組出現1例惡心、嘔吐，無喉痙攣發生；而B組有4例出現嘔吐，5例發生喉痙攣；A組出現不良反應明顯少于B組。

氯胺酮用量及術后恢復情況，見表2。

討 論

由于小兒皮膚及皮下組織薄且柔軟，肌間溝的定位比較容易，臂叢神經穿出后解剖位置固定且表淺，穿刺成功率高，造成損傷的幾率較小。本組有80.9%的患兒在穿刺過程中患肢肌肉抽動和(或)敘述異感，這是由于穿刺針直接刺激臂叢神經所致，表現為手臂外展、手指屈曲、拇指內收等運動，它可以作為一個可靠體征使臂叢神經阻滯麻醉的成功率明顯增加。霍納綜合征是肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉常見的并發癥，它是頸交感神經被阻滯而引起，本組有7例出現此綜合征，但對患兒呼吸和循環無明顯干擾，且很快自行消退。小兒患者采用肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉應注意以下：肌間溝的定位必須正確，頸部肌肉呈縱向分布，肌肉間隙較多，定位時需加以鑒別，只要定位正確，可不必強求異感，穿刺時針尖方向應向下向內，避免水平方向進針，以預防因進針過深誤入硬膜外腔或蛛網膜下腔；小兒臂叢麻醉特別是應用鎮靜、鎮痛藥者，應加強麻醉期間監測和管理，特別應著重對呼吸功能的監測，應常規監測SpO2，本法不能用于雙側阻滯，對于肥胖而肌間溝定位不清者應慎用。小兒對疼痛敏感性高、反應強烈、耐受性差，常需在基礎麻醉下施行各種有創操作［1］。

本組患兒在氯胺酮基礎麻醉下用羅哌卡因和利多卡因混合液行肌間溝、臂叢阻滯，麻醉效果滿意，呼吸循環穩定，手術野安靜，利于術者操作，利于術中管理，術中需較少氯胺酮，避免了氯胺酮藥量過大、蓄積導致的呼吸抑制、蘇醒延遲及蘇醒期燥動、惡心嘔吐等不良反應，術后蘇醒時間短，清醒完全，提高了術后的安全性。小兒肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉具有操作簡便、成功率高、阻滯完善、并發癥少等優點，且容易掌握，值得臨床推廣。

參考文獻

1 李惠英，程紅，張飛文，甘敏，蘭天.患兒臂叢神經阻滯麻醉中應用羅哌卡因的效果觀察.中國實用護理，2007，14:89-90.