剖宮產術后瘢痕部位妊娠的診斷與治療

剖宮產術后瘢痕子宮切口處妊娠(CSP)是一種極罕見且病情兇險的特殊婦科異位妊娠疾病，如果診斷不及時和處理不當可危及患者生命，可引起難以控制的大出血，甚至切除子宮，患者喪失生育能力。現對7例剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠患者的診斷，進行綜合性分析，為下一步提高該疾病的早期診斷和治療。

資料與方法

一般資料：2008年2月～2011年收治剖宮手術切口部位妊娠7例，年齡23～37歲，7例均有剖宮產史，孕次1～3次，6例均有停經史，下腹痛伴有不規則陰道少量出血，1例有停經史，誤診行清宮術，大量陰道出血致休克。

臨床診斷：患者血HCG均升高，行陰道彩色B超檢查，6例B超均提示子宮下段有混合包塊，1例提示子宮下段肌層有包塊凸向膀胱子宮下段肌層變薄。

治療方法：4例患者應用甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2+口服中藥湯劑3天，復查血HCG下降，在超聲引導下行清宮術。

統計學處理：計數資料采用X2檢驗，P＜005表示差異有統計學意義。

結 果

4例中血HCG和B超診斷CSP采用MTX+中藥治療后超聲指引下，刮宮術、治療成功保留子宮，為患者保留生育能力。3例因失血性休克，手術行子宮切除術，以上可見明確診斷，治療效果明顯優于未明確診斷(P＜005)。

討 論

盡管該病發病率低，但近幾年該病發病率稍有上升趨勢，是剖宮產遠期并發癥最嚴重的一種疾病，發病時間與年限無關。目前，形成機制尚不明確，有可能是手術時子宮內膜基底層損傷，修復不全，血供不良，內膜和肌層內膜及肌層缺損有關［1］。促進孕囊滲入在子宮基層生長，其次孕次較多，宮腔手術操作史，引起炎癥和萎縮性病變，致使子宮蛻膜生長缺陷，因妊娠早期就出現發生出血。

診斷易被誤診早孕、流產、宮頸妊娠，本病有以下特點：①有剖宮產史；②停經后有不規則陰道出血［2］；③血HCG升高；④超聲診斷：宮內未見孕囊，子宮峽部可見團塊向膀胱凸出，肌壁處菲薄，陰道B超診斷CSP敏感率84.6%，可排除宮頸妊娠，輸卵管妊娠。

目前治療CSP有手術治療和保守治療兩種，保守治療適用于停經時間短，陰道出血少，血HCG濃度低，可用MTX、米非司酮。目前報道［3］MTX藥物治療的成功率為71%～80%。MTX是一種十分有效的葉酸的合成24小時抑制二氫乙酸還原酶，從而抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養細胞死亡，致胚胎死亡，減少清宮的出血，米非司酮有協同作用，二者聯合應用明顯縮短病程［1］。給藥方法包括全身和局部給藥，全身MTX 1mg/kg，局部超聲引導下陰道穿刺，囊內注射MTX 1mg/kg；手術治療適用于停經時間長、胎盤植入范圍大、失血性休克患者。手術方式為病灶清除術，子宮切除術，腹腔鏡契形切除，可以用的髂內動脈結扎，安全有效，保留子宮可為首選治療方法。

應嚴格掌握剖宮產指證，降低剖宮產率，推廣無痛分娩，掌握縫合技巧，防術后感染，嚴格術后采取避孕措施，進一步對早孕診斷，早期治療，對有生育患者保留生育能力、提高對本病系統治療有重大意義。

參考文獻

1 鄧新糧，何小麗，肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析［J］.實用婦產科雜志，2008，24:372-373.

2 Jarkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstetric Gynecol，2003，21(3):220-227.

3 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implant into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.