疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床體會

摘 要 目的：總結(jié)和探討?zhàn)蕲h(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的手術(shù)操作和并發(fā)癥及其防治措施。方法：采用疝環(huán)充填式補(bǔ)片行疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)。結(jié)果：91例均手術(shù)過程順利。術(shù)后并發(fā)尿潴留1例，腹股溝區(qū)異物感2例，陰囊腫脹1例，恥骨結(jié)節(jié)處疼痛2例。結(jié)論：疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的治療技術(shù)，有著傳統(tǒng)手術(shù)不具備的優(yōu)點，可在局麻下和門診進(jìn)行，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛輕，能早期恢復(fù)日常活動和工作，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是一種安全有效的疝修補(bǔ)方法。

關(guān)鍵詞 無張力 疝修補(bǔ)術(shù) 腹股溝疝

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.181

腹股溝疝是普通外科中最常見的疾病之一，腹股溝疝的修補(bǔ)手術(shù)也是外科中最古老的手術(shù)之一，經(jīng)過長時間的探索與研究取得了巨大的成就。尤其是近年來，無張力疝修補(bǔ)概念的提出已被廣大醫(yī)生和患者所認(rèn)同，被認(rèn)為是現(xiàn)代疝修補(bǔ)技術(shù)發(fā)展中的里程碑。隨著國內(nèi)開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)以來，對此手術(shù)的掌握也日趨完善。2007年2月～2010年6月對91例腹股溝疝采用“善釋”補(bǔ)片進(jìn)行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：91例腹股溝患者中，男86例，女5例，男女比例為17:1；年齡19～82歲，平均58歲；腹股溝斜疝72例，直疝19例，其中單側(cè)82例，雙側(cè)9例，原發(fā)性87例，復(fù)發(fā)性4例；伴有慢性支氣管炎、前列腺增生癥及心血管疾病者8例；嵌頓疝10例，無合并腸壞死病例。

方法：①使用材料：所有患者均使用“善釋”牌疝環(huán)充填式補(bǔ)片，是以單絲聚丙烯材料編織成的補(bǔ)片，包括一個傘形網(wǎng)塞充填物，內(nèi)有“花瓣”為內(nèi)外層三維立體結(jié)構(gòu)，另有一個編織平片。修補(bǔ)材料可裁剪，不可吸收，具有良好的抗感染性和組織相容性。②麻醉：除10例嵌頓疝采用持續(xù)硬膜外麻醉外，其余患者均采用局部麻醉。局麻方法為常規(guī)消毒鋪巾，取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行于腹股溝之斜切口，使用2%利多卡因20ml加生理鹽水20ml配成1%利多卡因40ml(加2滴腎上腺素)。手術(shù)開始前20分鐘肌內(nèi)注射哌替啶50mg。先在內(nèi)環(huán)上方一指處皮膚進(jìn)針，沿切口向外環(huán)方向作皮內(nèi)、皮下注射1%利多卡因10ml，外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)處注射1%利多卡因3～5ml。切開皮膚、皮下至腹外斜肌腱膜，切開腹外斜肌腱膜，不作廣泛分離，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，于最上端神經(jīng)旁注射1%利多卡因1ml，于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)生殖支主桿處注射1%利多卡因5～10ml，按揉1～2分鐘，麻醉完畢。③手術(shù)：取常規(guī)腹股溝切口為自腹股溝韌帶中點上方2cm，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)長4～7cm，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，沿縱向鈍性分離提睪肌，找到疝囊，游離精索，將疝囊游離至疝囊頸部至暴露腹膜外脂肪，注意保護(hù)精索和伴行的血管和神經(jīng)。游離的疝囊不做高位結(jié)扎，小疝囊不作切開，直接將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)翻入腹腔。大疝囊可于中部橫斷，遠(yuǎn)端止血后敞開曠置，近端予以絲線嚴(yán)密縫合后并經(jīng)疝環(huán)口還納入腹腔。將傘形充填物尖端朝腹腔方向自內(nèi)環(huán)口塞入，其底部與疝環(huán)口邊緣平齊，充填物的外瓣與疝環(huán)周圍的腹橫筋膜固定4～6針或連續(xù)縫合一圈。囑患者咳嗽，以填充物不彈出為度。游離精索并在其后方平鋪置入片狀的平補(bǔ)片，來加固腹股溝管后壁。平片的一端有一成形的圓孔包繞精索，縫合1針關(guān)閉補(bǔ)片的魚尾狀開口另一端內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)縫到恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)的髂恥束固定，補(bǔ)片四周與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓、腹股溝韌帶等固定7～9針，防止卷曲、移動。間斷縫合腹外斜股腱膜，重建外環(huán)，縫合皮下組織、皮膚。

結(jié) 果

手術(shù)時間20～75分，平均425分鐘。75分鐘者主要是因為進(jìn)行雙側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)。術(shù)后3～6小時后進(jìn)食，3～24小時內(nèi)都可以下地室內(nèi)活動，切口疼痛時間1～3天，疼痛輕微，不用止痛藥者占70%，少數(shù)耐受差者肌注鎮(zhèn)痛劑或口服止痛片即可。術(shù)后均預(yù)防性給予抗菌素3～5天。手術(shù)安全，無一例引起并發(fā)癥或加重原疾病。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例；腹股溝區(qū)局部有異物感2例，未經(jīng)處理觀察3～4月后自行好轉(zhuǎn)；有1例術(shù)后陰囊腫脹，給予托起陰囊，未作其他特殊處理，術(shù)后14天復(fù)查完全消失；有2例恥骨結(jié)節(jié)處疼痛，1例半年后自行好轉(zhuǎn)，1例局部封閉治療好轉(zhuǎn)。全部病例于5～10天切口拆線出院，無一例切口感染，均Ⅰ期愈合，無發(fā)生補(bǔ)片排斥反應(yīng)的病例。隨訪時間為1～4年，均未見復(fù)發(fā)病例。

討 論

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)的解剖基礎(chǔ)：腹股溝斜疝的早期就是腹橫筋膜的裂開，可能無腹橫筋膜的缺損和薄弱，但腹股溝斜疝如果不治療，內(nèi)環(huán)口被擴(kuò)大到一定程度時不但有腹橫筋膜的缺損和薄弱，而且可累及到整個直疝三角的缺損。腹股溝直疝是腹股溝韌帶上方腹橫筋膜的缺損和薄弱，股疝是腹股溝韌帶下方腹橫筋膜的缺損和薄弱。因此，腹橫筋膜的裂開、缺損和薄弱是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因。以往的疝修補(bǔ)術(shù)沒有建立在修復(fù)腹橫筋膜的基礎(chǔ)上，不符合現(xiàn)代解剖學(xué)原理效果較差。而現(xiàn)代人工合成材料的進(jìn)展使無張力疝修補(bǔ)變成了真正的可能，目前的聚丙烯等補(bǔ)片為無張力疝提供了可靠的物質(zhì)保證。無張力疝修補(bǔ)不打亂腹股溝區(qū)的正常解剖層次，只是在腹股溝管的后壁或腹膜前間隙之間放置補(bǔ)片，加強(qiáng)了薄弱的腹橫筋膜和腹股溝管的后壁，糾正了腹股溝區(qū)的解剖異常和最大程度地恢復(fù)腹股溝區(qū)的正常解剖和生理功能。

局部神經(jīng)阻滯麻醉是腹股溝疝修補(bǔ)的首選麻醉方式：無張力疝修補(bǔ)術(shù)可在局麻下完成，這無論從醫(yī)生還是患者角度來說都有極大的優(yōu)越性和便捷性。本組81例患者采用了局麻。局麻下的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)點為麻藥用量小、針對性強(qiáng)、效果好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，麻醉并發(fā)癥少，手術(shù)前后不用禁食和上尿管，不需輸液，不用臥床和陪護(hù)，對全身影響小，提高了手術(shù)安全性。有合并心、肺等疾病不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉的患者可得到有效的治療。與其他麻醉下的手術(shù)相比，減少了住院費用，縮短了住院時間。局麻手術(shù)是最能考驗外科醫(yī)生耐心的，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)時刻提醒自己，患者接受的是局麻手術(shù)，下一步操作是否會引起患者疼痛。術(shù)前手術(shù)者要盡可能與患者溝通，告知患者局麻的特點和優(yōu)點。備皮時不要劃破皮膚，手術(shù)前手術(shù)者親自標(biāo)記切口，可減少麻藥的用量和增加麻醉注射的準(zhǔn)確性。切開皮下組織時助手要用鉗子挑起切開，這樣可避免電刀的熱傳導(dǎo)刺激還未阻滯的神經(jīng)。切開腹外斜肌腱膜前應(yīng)直視下行腹股溝管內(nèi)注射，神經(jīng)阻滯前不要盲目止血。斜疝分離疝囊時在疝囊和精索間注射少量麻藥，直視下阻滯生殖股神經(jīng)生殖支。

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在無張力疝修補(bǔ)手術(shù)類型中的特點：盡管腹股溝無張力疝修補(bǔ)手術(shù)類型到目前為止已有將近10種，但都是以三種基本修補(bǔ)方式為基礎(chǔ)，三種基本手術(shù)方式為加強(qiáng)腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的腹膜前修補(bǔ)即Stoppa手術(shù)、加強(qiáng)腹股溝管后壁的Lichtenstien手術(shù)與針對疝環(huán)的Plug手術(shù)［1］。本組病例均采用了疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)法。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是網(wǎng)塞和補(bǔ)片結(jié)合在一起，該方法操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，可在局麻下完成，能早期下地活動，能很快恢復(fù)日?；顒雍凸ぷ鳎瑢Υ蟮男别藓推渌愋偷母构蓽橡薜闹委熞餐瑯佑行В中g(shù)適應(yīng)證已幾乎拓寬到任何類型的腹股溝疝，是國內(nèi)外目前流行的疝修補(bǔ)術(shù)，也是近年來發(fā)展最快和使用最多的的無張力疝修補(bǔ)方式。

術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)操作的體會：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是將疝囊高位結(jié)扎，但由于腹膜組織的擴(kuò)張能力強(qiáng)，只要患者增加腹壓的病因不祛除，腹腔內(nèi)容物仍然可從內(nèi)環(huán)薄弱區(qū)域突出，造成疝復(fù)發(fā)。應(yīng)用傘形充填物填塞疝環(huán)并四周固定，可使內(nèi)環(huán)口消失，并且當(dāng)腹壓增高時，充填物可使腹腔壓力迅速向四周分散，從而降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。成型補(bǔ)片放置于精索后方，同時覆蓋了腹沒溝管內(nèi)環(huán)及海氏三角，通過組織的成纖維細(xì)胞的作用使腹股溝管后壁更牢固。更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，明顯減輕了局部的疼痛感減少復(fù)發(fā)率，已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，占主導(dǎo)地位。雖然無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝有手術(shù)適應(yīng)證寬、操作簡單、復(fù)發(fā)率低的特點，但是仍然有一些術(shù)后并發(fā)癥，筆者認(rèn)為，對腹股溝區(qū)的解剖學(xué)的認(rèn)識不足、手術(shù)技巧及細(xì)節(jié)掌握程度不夠、術(shù)前合并癥和術(shù)后并發(fā)癥的處理不及時不恰當(dāng)可能是目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的共同因素。本組1例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，與硬膜外麻醉有關(guān)，導(dǎo)尿后留置尿管1天拔除后可自行排尿。局麻下無張力疝修補(bǔ)術(shù)后無一例發(fā)生尿潴留。尿潴留是最多見的術(shù)后并發(fā)癥之一，主要是與老年前列腺增生和麻醉方式、及患者不習(xí)慣床上小便或因疼痛不敢下床等有關(guān)而發(fā)生，一般經(jīng)導(dǎo)尿后緩解，或術(shù)前提前給予治療前列腺藥物等都可有效的預(yù)防尿潴留的發(fā)生。2例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這2例患者體型均偏瘦，腹股溝區(qū)脂肪少，考慮為一方面是腹膜前間隙分離不夠，另一方面為網(wǎng)塞和補(bǔ)片沒有根據(jù)患者的個體情況選擇型號，未做適當(dāng)?shù)牟眉簦蜓a(bǔ)片固定不好，使得補(bǔ)片不能充分鋪展而卷曲，網(wǎng)片皺折造成術(shù)后異物感。后期本組對瘦小者及內(nèi)環(huán)口小的患者采用小型充填物或剪去部分花瓣，傘形物高度剪去05～10cm，補(bǔ)片平整的鋪于精索后方，相對較長較寬的稍作修剪，后期隨訪患者未再訴有異物感。1例術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹，給予托起陰囊，未做其他處理術(shù)后14天復(fù)查消失?？紤]為術(shù)中粘連分離止血不徹底和遠(yuǎn)端疝囊敞開較少阻礙液體流出有關(guān)，術(shù)后傷口壓鹽袋可預(yù)防皮下血腫和陰囊血腫的形成。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片碎屑?xì)埩魰?dǎo)致頑固性陰囊積液，這可能與碎屑成為異物刺激間皮細(xì)胞持續(xù)分泌液體有關(guān)［2］。2例出現(xiàn)恥骨結(jié)節(jié)處疼痛，通過分析和查閱資料考慮為固定補(bǔ)片時恥骨結(jié)節(jié)處縫合不當(dāng)和牽拉、壓迫、挫傷或髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)所致［3］。因此手主當(dāng)中避免神經(jīng)的牽拉、分離、鉗夾和裸露。恥骨結(jié)節(jié)處縫合過深是無張力疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)疼痛的最常見原因。選擇合適的補(bǔ)片和修補(bǔ)方式可減少手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，補(bǔ)片足夠大，下角縫在髂恥束上而不是恥骨結(jié)節(jié)上或恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上，內(nèi)側(cè)縫在聯(lián)合肌腱或腹外斜肌腱膜的背側(cè)，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)縫在神經(jīng)、肌肉上可引起手術(shù)后活動疼痛，內(nèi)環(huán)口縫合太緊會引起睪丸脹痛，補(bǔ)片偏小縫合固定后太緊，手術(shù)后補(bǔ)片攣縮也會引起慢性疼痛。

復(fù)發(fā)率：術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然是疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)效果評價的主要方面，本組91例患者隨訪中無1例復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)率高，有資料報道原發(fā)性腹股溝疝的術(shù)復(fù)發(fā)率為10%～15%，而復(fù)發(fā)疝再手術(shù)復(fù)發(fā)率可達(dá)25%～30%。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)初發(fā)疝的復(fù)發(fā)率為01%，復(fù)發(fā)疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率為2%［3］。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)有傳統(tǒng)手術(shù)和其他無張力疝修補(bǔ)術(shù)不具備的優(yōu)點，只要正確地應(yīng)用，可將腹股溝疝的復(fù)發(fā)率降到最低。

疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是一項更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的治療技術(shù)，有著傳統(tǒng)手術(shù)不具備的優(yōu)點，可在局麻下和門診進(jìn)行，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛輕，能早期恢復(fù)日常活動和工作，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是一種安全有效的疝修補(bǔ)方法，是目前國內(nèi)使用最多的無張力疝修補(bǔ)方式。本研究使用的人工材料全部是國產(chǎn)“善釋”補(bǔ)片，價位低、組織相容性好、抗張拉力足夠、能抵御和耐受感染等特點，為廣大普通患者所接受，尤其適合老年和伴有其他疾病者，容易在基層醫(yī)院開展。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是一項新型的技術(shù)，還需要在今后的應(yīng)用中進(jìn)一步實踐和總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

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3 陳杰.實用疝外科手術(shù)技巧［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2008:98-99.