創傷性膈疝17例的診療體會

摘 要 目的：總結創傷性膈疝(TDH)的臨床特征和診療方法，以減少臨床工作中的失誤。方法：收治TDH患者17例，回顧性分析臨床資料。結果：17例患者中，男13例，女4例，年齡17～53歲。疝位于左側14例，右側3例。膈肌破裂長度5～14cm，疝內容物最常見為大網膜，其次為胃和小腸。16例手術治愈，隨訪1～3年無復發；1例死亡，死于多臟器功能衰竭。結論：TDH通過詢問病史、體格檢查、放射學尤其是CT檢查是診斷TDH的基礎，保持高度警惕少誤診，對確診或可疑病例應積極行手術探查。

關鍵詞 創傷性膈疝 診斷 外科治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.187

Abstract Objective:To summarize the clinical features，diagnosis and treatments of traumatic diaphragmatic hernia(TDH)，so as to help the surgeons avoid mistakes in practice.Methods:Clinical data of 17 patients with traumatic diaphragmatic hernia treated from January 1999 to January 2012 were retrospectively analyzed.Results:The 17 TDH patients ranged in age from 17 to 53 years and the male to female ratio was 13:4.TDH was left-sided in 13 cases，right-sided in 4.Diaphragmatic rupture length of 5～14 cm，the most common herniated content was omentum，followed by stomach and intestine.16 cases were cured，without recurrence during 1 to 3 years follow-up;1 patient died of multiple organ failure(MOF).Conclusion:By asking medical history，physical examination，radiological examination，especially CT is essential for diagnosis，and high attention could reduce the misdiagnosis.Meanwhile，surgical treatment should be actively performed for the equivocal cases.

Key Words Traumatic diaphragmatic hernia;Diagnosis;Surgical treatment

創傷性膈疝(TDH)比較少見，是因直接或間接暴力創傷，使膈肌撕裂，腹腔臟器進入胸腔的疾病。該病損傷機制復雜嚴重，癥狀相互影響，常合并多部位損傷，故診斷較困難。近年來隨著交通事故等增多，創傷性膈疝的發病率有上升趨勢，患者早期常缺乏特征性表現，且常被大出血和胸腹臟器損傷癥狀所掩蓋，故早期易發生漏診、誤診，在臨床診斷和高死亡率等方面多年來一直具有較強的挑戰性［1］。本病一旦確診，宜及時手術。回顧17例TDH患者的情況，并對這些病例進行回顧性分析，以期有助于臨床醫師在工作中盡可能避免失誤。

資料與方法

1999年1月～2012年1月收治TDH患者17例，男13例，女4例；年齡17～53歲，平均34.6歲。車禍傷9例，高空墜落傷4例，刀刺傷4例。臨床表現：均有不同程度的胸悶、氣促、胸腹部疼痛、呼吸困難，同時伴有煩躁、發紺、頻繁嘔吐等癥狀。本組17例傷者均在傷后12小時急診入院。

Grimes提出按發病時間分為3期［2］：傷后14天內為急性期；14天后未發現膈疝且患者存活，進入間隔期；此期時限不定；直至出現阻塞或絞窄即為梗阻期。17例TDH患者急性期9例，間隔期5例，梗阻期3例。見表1。

診斷方法：外傷史、典型癥狀和體征有重要診斷意義。本組所有患者均行胸、腹部CT或X線檢查，術前確診14例(82.4%)，其中5例患者胸部X線前后位片發現膈肌異常增高，肋膈角消失或變鈍，膈上有氣影或胃泡影，心臟和縱隔向對側移位；9例患者胸部和上腹部CT檢查發現有胸腔有疝入的腹腔臟器；手術探查術中確診3例。

治療方法：16例行手術治療，其中行剖胸術12例，剖腹術3例，胸腹聯合切開1例。術中操作主要切除失活組織，止血并修補破裂臟器，還納疝入胸腔的腹腔臟器，7號絲線褥式縫合膈肌裂口，修補均滿意。膈肌破裂部位：左側膈疝見于膈中央、膈后部等膈肌薄弱處，右側膈疝則位于右側心膈角處；膈肌破裂長度5～14cm，銳性傷裂口較小，且為線性破裂，鈍性傷裂口較大，為不規則破裂，嚴重者膈肌自胸壁裂至心包膈附著處。膈肌損傷嚴重者予以大滌綸補片修補減壓，防止膈疝復發。術后均給予胃腸減壓及胸腔閉式引流。

結 果

17例患者中手術治療16例，術后出現肺不張2例，傷口感染1例。均經過積極處理痊愈出院。1例患者交通傷后并發多臟器功能衰竭死亡。

討 論

膈疝是指因直接或間接暴力創傷，使膈肌破裂，腹腔臟器進入胸腔的疾病。其發生與下列因素有關：①正常胸腹腔壓力差7.5～15mmHg，深吸氣時可達75mmHg。當腹部突然受暴力擠壓時，此壓力差可短時間內驟然增大10倍，聲門來不及關閉屏氣，胸腹腔的壓力差超出膈肌承受力致膈肌破裂［3］，臟器穿過裂口即形成膈疝。②右側膈肌下方有肝臟保護，緩沖胸腹腔的壓力變化，左側膈肌下方空虛，缺乏有效保護，受傷時胸腹腔的壓力變化使膈肌纖維過度拉伸撕裂，故左側膈肌易撕裂，從而形成左側膈疝。文獻報道鈍性傷時左側膈疝發生率70%～85%，右側15%～24%，雙側1%～8%［4，5］。本組17例膈疝患者中，14例為左側膈疝，亦與此規律吻合。肝臟位于右側膈肌下起到緩沖作用被認為是鈍性傷右側膈疝發生率地的主要原因，但少見的右側膈疝因為需要更大的沖擊力，所以往往造成更大的血液動力學不穩定，后果更嚴重［6］。鈍性傷引起的膈肌裂口通常較大，本組裂口最大14cm，即為車禍傷所致，發生膈疝幾乎不可避免，疝內容物也呈多樣化。③銳器傷致膈肌損傷后，可能因肋骨阻擋，造成的膈肌破裂常＜2cm，不易形成疝，術前檢查一般也沒有特殊征象，常在探查術中發現，疝入組織多為大網膜。可以推測，臨床胸部銳器傷者可能存在膈疝漏診。理論上銳器傷所致膈疝應雙側均等，但臨床所見仍以左側為多，本組4例銳器傷膈疝中3例發生在左側，推測可能與常人多以右手持刀等兇器傷及對方左側軀體有關。

本組男性明顯高于女性(13:4)，尤其4例銳器傷者均為男性，顯然這與兩性通常的行為方式不同有關。

創傷性膈疝要做到早診斷、早治療，細心觀察病情，提高對創傷性膈疝的認識和警惕同時注重查體和輔助檢查。胸腹部X線片、鋇餐檢查機胸部、上腹部CT掃描等不僅能對膈疝做出正確的診斷，而且對臨床手術指導具有重要臨床意義［7］。

下胸部創傷后出現下胸部疼痛伴上腹部疼痛，上腹部外傷后上腹部疼痛伴下胸部疼痛，患者出現嚴重呼吸困難、休克、腹膜炎體征等時要考慮創傷性膈疝的可能［8］。下胸部及上腹部創傷，若胸部能聽到腸鳴音也應考慮創傷性膈疝［9］。對于胸腹聯合傷的患者，應把排除膈疝作為一項常規，同時注意胸腹部癥狀和體征變化，以減少漏診和誤診。

根據疝入的內容物不同，膈疝的影像學表現可以多種多樣。X線表現：①心臟、縱隔向健側移位；②患側出現線狀或弧狀肺不張；③膈肌升高，膈影模糊、消失或殘缺；④膈肌水平以上出現清晰的致密影或氣泡，或在一片模糊影中見到大小不等的圓形透亮區或液平；⑤結合鋇餐透視可見膈肌水平以上出現鋇劑。CT檢查創傷性膈疝，其診斷率高于X線檢查［10］，CT表現：膈肌增厚，呈波浪樣改變；肺挫傷并血氣胸；胸腔內見空腔臟器影等。胃腸道造影檢查可在胸腔內見腹腔臟器呈現。循證醫學證明放射學檢查尤其是CT是診斷膈疝的主要手段［11］，它可以顯示膈肌局部缺陷和疝入臟器的形態。本組17患者中，通過胸部和上腹部CT確診9例(52.9%)。B超檢查對創傷性膈疝有一定價值，其典型特征是膈肌模糊不清或局限性缺損和貫通胸腹之間實性或囊性塊影。

醫師應提高對創傷性膈疝的認識，一經確診應及時手術［12］。早期診斷和積極治療對于成功救治創傷性膈疝破裂十分重要，同時手術中仔細探查膈肌可以減少漏診［13］。早期診斷和積極治療是救治創傷性膈疝的關鍵［14］。創傷性膈疝多為嚴重復合傷，在切開選擇上目前意見不一。胸部切口對破裂膈肌顯露好，容易修補；腹部切口優點在于可同時探查雙側膈肌，對患者的生理干擾小于胸部切口［15］，手術徑路宜選擇術前判斷病情嚴重的部位，以利于搶救。應盡量避免胸腹聯合切口，因其創傷大，切斷肋弓后破壞了膈肌的運動神經分支及營養血管，不利于膈肌愈合及其生理功能恢復，部分患者甚至術后并發肋軟骨炎，故臨床多不采用。如果已經并發血氣胸或呼吸困難，應先置入胸腔閉式引流后再開胸。無論何種方法，術中胃腸的還納一定要輕柔，仔細檢查有無破裂，置入正常位置，防止臟器扭轉缺血壞死或腸梗阻發生。術前要做好胃腸減壓，防止腹脹對呼吸循環的影響及嘔吐造成誤吸窒息。修補膈肌常用7號絲線褥式或“8”字縫合，盡量縫合于堅韌結實的腱部，膈肌損傷水腫嚴重、難以修復的，可采用滌綸片加強縫合修補。對于肋骨附著處撕脫者，可直接將膈肌縫合后固定在肋骨上。術后常規行胸腔閉式引流，及時有效處理合并傷，持續胃腸減壓，輸血、補液，限制晶體液輸入，防止肺挫傷后肺水腫進一步加重，維持水電解質平衡，手術治療遠期效果良好。

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