不同劑量鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉剖宮產術的比較觀察

傳統的剖宮產麻醉采用硬膜外麻醉，但起效慢，麻醉效果欠理想。2003年開始采用腰硬聯合麻醉用于剖宮產術，腰硬聯合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的特點，即腰麻起效快、阻滯完善、用藥量少等優點，經硬膜外導管可追加局麻藥，彌補單純腰麻阻滯不全和阻滯時間不夠的情況，使手術時間不受限制，并可行硬膜外術后鎮痛，深受麻醉科、婦產科醫師的歡迎。選擇120例行剖宮產術產婦采用腰硬聯合麻醉，對比重比重不同劑量鹽酸羅哌卡因的麻醉效果及并發癥進行分析比較，旨在探討鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉在剖宮產手術的合適劑量。

資料與方法

2010年1～12月收治行剖宮產手術產婦120例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，所有產婦均無心肺肝腎功能異常，無妊娠合并癥，無硬膜外和腰麻禁忌證。隨機將120例產婦均分為A、B、C三組。

方法：所有產婦術前常規留置導尿，均未給予術前藥。產婦入室后常規監測BP、HR、RR、ECG、SpO2，面罩吸氧，開放靜脈通道后快速補充復方乳酸鈉液300～500ml適量擴容。3組產婦均取左側臥位，選擇單點法于L2～3間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿針，腰穿針缺口朝向頭端，見腦脊液流出后，分別向蛛網膜下腔注入067%鹽酸羅哌卡因(1%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml重比重混合液3ml)，A組12～14ml、B組15～16ml、C組17～20ml。注藥速度均≥15秒。然后退出腰穿針，經硬膜外穿刺針向頭側置入硬膜外導管4～45cm，固定導管后，迅速將產婦轉為平臥位，發生仰臥低血壓綜合征時將手術床左傾15°～20°。調節麻醉平面。術中腰麻阻滯效果不足時，例如：產婦術中訴痛、腹肌緊張、牽拉反應等，經硬膜外導管注入2%利多卡3～10ml，控制麻醉平面在T6以下，并記錄硬膜外用藥量。當SBP＜90mmHg為低血壓，靜注麻黃堿5～10mg，并記錄麻黃堿用量。HR＜60次/分為心動過緩，＜55次/分時靜注阿托品025～050mg，并記錄阿托品用量。術畢所有產婦均行硬膜外術后鎮痛治療，術后48小時內隨訪。

觀察指標：觀察和記錄麻醉前及麻醉后5、10、15、30分鐘及手術結束時的SBP、HR、RR、SpO2，腰麻阻滯平面及達到阻滯平面的時間，麻醉效果，新生兒娩出后Apgar評分(1分鐘、5分鐘)，術中、術后低血壓、胸悶、心動過緩、惡心嘔吐、術后頭痛等并發癥。采用體表針刺法測定痛覺消失平面，即為腰麻阻滯平面。麻醉效果評價標準：①優：術中無痛，腹肌松弛，無牽拉反應；②良：術中有輕微疼痛，腹肌較松弛，有輕度牽拉反應；③差：術中明顯疼痛，腹肌緊張，牽拉反應嚴重，需要靜脈輔助用藥。

統計學處理：所有數據采用SPSS 130統計軟件處理。計量資料采用(X±S)表示，采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。

結 果

3組產婦的年齡、體重、身高、孕周、手術時間等無統計學差異(P＞005)。

與麻醉前比較，3組產婦SBP在麻醉后5、10、15分鐘顯著降低(P＜001)；腰麻阻滯平面A、B組顯著低于C組(P＜001)。硬膜外麻藥用量A、B組顯著多于C組(P＜001)，麻黃堿用量C組明顯多于A、B組(P＜005)，3組產婦新生兒Apgar評分(1分鐘、5分鐘)差異無統計學意義，見表1。

3組需要應外追加麻醉、麻黃堿、嘔吐的比較，見表2。

麻醉效果B、C組明顯優于A組(P＜005)；低血壓發生率C組明顯高于A、B兩組(P＜001)；3組產婦術中惡心嘔吐發生率差異無統計學意義，見表3。

討 論

國內報道硬膜外麻醉的失敗率96%［1］，大劑量麻藥增加了局麻藥中毒的幾率［2］，選擇更合適的麻醉方式與局麻藥是麻醉醫師規避風險的需求。實驗室和臨床對比研究認為羅哌卡因的心臟毒性作用、神經毒性作用和對脊髓血流的影響較小［3］。硬腰聯合麻醉起效快節約等候的時間減少新生兒窒息的發生，且硬腰聯合麻醉增加對傳入神經的阻滯可獲得比單獨腰麻或硬膜外麻醉更好的肌松。羅哌卡因有收縮血管作用，增加外周血管的阻力，而且對運動神經阻滯較輕，下肢保持一定的張力，有利于靜脈回流，使循環系統的穩定。聯合腰麻給藥后3分鐘血壓開始下降，5分鐘降至最低，20分鐘恢復至術前水平。蛛網膜下腔緩慢注入羅哌卡因，對維持心血管狀態穩定也起到一定作用，與本觀察相符。經典的升壓藥麻黃堿不引起子宮動脈收縮而不影新生兒Apgar評分與pH值，但有報道認為靜脈注射麻黃素會使胎兒臍動脈血酸堿度下降，對新生兒不利。

3組比較，B組在血液動力學穩定與麻醉效果兩方面效果較好；A組硬膜外用藥較多，麻醉效果稍欠；C組在麻醉鎮痛、肌松滿意，但血液動力學波動較大，使用麻黃素較多，易出現嘔吐較多。低血壓通常是導致椎管內麻醉發生惡心、嘔吐的主要原因；β腎上腺素能激動劑亦可引起迷走神經反射發生，迷走神經張力升高，產生的不良反射，也是引起惡心、嘔吐的重要原因。綜合本觀察認為，15～16ml的重比重的羅哌卡因067%較為合適，即產婦腰麻用藥量為非孕婦的1/2～2/3即可達到滿意的神經阻滯效果(T8～S1)。

參考文獻

1 李一亮，彭章龍.甲磺酸羅比卡與鹽酸羅比卡用于硬膜外麻醉阻滯效應的比［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20(10):590-592.

2 高元麗，彭心宇，代志剛.不同麻醉方法對圍手術病人應激水平影響及其臨床研究［J］.新疆醫學，2006，36:108-l10.

3 郭艷輝，王俊科，許國忠，等.羅哌卡因用于蛛網膜下腔阻滯的實驗研［J］.中華麻醉學雜志，2002，22(1):42.