靜脈全麻下腹腔鏡膽囊切除術的麻醉管理

摘 要 目的：總結患者經腹腔鏡膽囊切除術(LC)的麻醉體會方法：經腹腔鏡膽囊切除術(LC)40例，年齡18～60歲，除去中轉開腹2例后，選取38例，均采用靜吸復合氣管插管全麻。分析麻醉誘導前，注完誘導藥后1分鐘，插管后1分鐘，氣腹前，充氣后15分鐘和放氣后5分鐘時的血壓、心率和氣道壓。結果：誘導后出現血壓下降的2例均無心血管病史的患者；充氣后的血壓均較氣腹前稍微升高。對于血壓升高者均適當加深麻醉后血壓降至正常范圍，氣腹后有3例患者心率有所下降，其中有2例下降到＜50次/分(采用靜注阿托品02～05mg)，所有患者最高心率都≤130次/分。氣腹后調節呼吸參數后氣道壓平均上升在4mmHg左右，都在正常范圍內。結論：腹腔鏡手術，麻醉前、中、后的各個環節管理都非常重要。尤其要重視伴有心肺疾患的患者的麻醉管理，麻醉方法以全身氣管插管麻醉控制呼吸為最佳選擇。

關鍵詞 膽囊切除術 腹腔鏡 麻醉管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.192

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有手術創傷小、恢復快等特點，已被廣泛應用。但由于腹腔鏡膽囊切除術需要向腹腔內注入二氧化碳造成氣腹，腹壓的上升和二氧化碳吸收入血，將對呼吸功能帶來影響?，F從開展的數百例腹腔鏡手術患者中，隨機抽取40例腹腔鏡膽囊切除術患者的資料，對其圍術期麻醉管理及監測進行分析，總結如下。

資料與方法

2009～2011年收治行LC手術患者40例，除去中轉開腹2例后，選取38例，男24例，女14例，年齡18～60歲，體重49～79kg。手術適應證包括：膽囊結石伴慢性膽囊炎25例，膽囊結石伴急性膽囊炎6例，膽囊息肉7例，均無其他疾病，均無麻醉禁忌證，血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖均為正常范圍。

方法：術前30分鐘均肌注阿托品05mg，魯米那鈉01g，入室后開放靜脈，以監護儀測定血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖做為基礎值，靜滴芬太尼2～4μg/kg，5分鐘后，靜脈注射咪唑安定01～02mg/kg，異丙酚1mg/kg，仙林01mg/kg，按此順序靜脈緩慢注射，等睫毛反應消失后扣面罩手控，氣去氮供氧氣管插管通，氣管內插管成功后連接麻醉呼吸機，機控呼吸，給于潮氣量8～10ml/kg，呼吸比1∶ 2，氧流量08～2L/分，再次測血壓、心率、脈搏氧飽和度，如無異常，打開七氟醚揮發罐，以08%～15%濃度持續吸入，維持麻醉深度，氣腹前酌情再次靜注芬太尼2～4μg/kg，術中根據手術情況間隔40分鐘左右追加仙林005mg/kg，維持肌松，氣腹采用CO2自動充氣機充氣，腹內壓維持在10～12mmHg，膽囊取出后立即停止吸入七氟醚，術中連續監測并記錄誘導前、插管后、氣腹前、氣腹后、血壓、心率、脈搏氧飽和度的變化及術中患者平穩情況，麻醉恢復的情況(包括：吞咽、咳嗽反射、呼之睜眼、回答問題情況)。

結 果

40例腹腔鏡膽囊切除術(LC)手術歷時60±15分鐘，術后拔氣管導管時間5～50分鐘，平均181分鐘，誘導后出現血壓下降2例，血壓分別下降至76/48mmHg及85/53mmHg，靜注10mg麻黃堿后恢復正常，其余36例血壓平穩，波動不大，無需作處理。均無心腦血管病史的患者，血壓都有輕微下降，但均＜30%，插管后血壓有所回升但較麻醉誘導前水平低。充氣后的血壓均較氣腹前升高，對于血壓升高者通過加深麻醉，使血壓恢復至正常范圍。氣腹后心率有所下降，其中2例下降到＜50次/分(采用靜注阿托品02～05mg)，所有患者最高心率都≤130次/分。氣腹后調節呼吸參數后氣道壓平均上升在4mmHg左右。術畢血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖均正常范圍。本組術中術后無1例出現皮下氣腫或氣胸等與氣腹后相關的并發癥，全部患者安返病房。

討 論

麻醉管理：腹腔鏡膽囊切除術，較傳統的剖腹切除術有諸多優點，如創傷少，術時短，術后痛苦輕，恢復快等。但LC對麻醉的要求較高，如合適的麻醉和肌松，控制膈肌抽動，保證呼吸和循環平穩，術后又要求蘇醒快而完全，能早期活動并盡早出院等。因而，對腹腔鏡手術的麻醉管理有待進一步探討和提高，才能較好地配合該類手術的順利開展。

LC需在CO2氣腹下完成，它對人體的生理功能尤其是對呼吸和循環系統有明顯的影響。如氣腹后，腹內壓升高促使膈肌上抬而致總肺順應性下降，潮氣量下降，呼吸無效腔量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降。此外，CO2經腹腔吸收入血，也可使PaCO2升高，導致高碳酸血癥。因而，術中應密切注意SpO2、心率、血壓、ECG等變化，必要時做血氣分析。本組病例由于術中密切監測，早期發現病情變化，及早處理，在圍術期中對循環的影響是輕微的，僅1例術中出現短時間SpO2下降＜85%，2例＜95%，＞93%患者SpO2維持在96%～100%。采用氣管內插管靜脈復合麻醉后控制呼吸，可減輕CO2氣腹的影響，適當的過度通氣，可保證組織氧合良好并避免高碳酸血癥的發生。據文獻報道，在圍術期中，腹腔鏡手術皮下氣腫的發生率27%，偶可合并一側或雙側氣胸。高彌散性的CO2經皮下組織吸進血液循環，則導致嚴重酸堿失衡。皮下氣腫主要由于中氣腹壓壓力過高，穿刺套管脫出CO2漏至皮下等有關。本院開展的數百例腹腔鏡手術，由于術中高度重視上述問題，麻醉人員與術者密切配合，無1例發生皮下氣腫或氣胸等與麻醉后或氣腹后相關的并發癥。

現在，腹腔鏡手術的適應范圍越來越大，手術時間短，手術類型不斷拓展，因此應選擇最佳麻醉方法，加強術中麻醉管理及監測，以維持呼吸循環功能平穩，減少并發癥發生，確保手術順利進行。與其他手術相比，腹腔鏡手術特殊性主要表現為CO2氣腹對呼吸、循環的一系列影響：CO2氣腹可使腹內壓升高，膈肌上抬，影響通氣和循環功能，加上腹腔對CO2的吸收，造成PaCO2的顯著升高。為保障足夠的通氣，防止CO2蓄積及缺氧，所以麻醉方法以氣管插管全麻控制呼吸較為安全。