肺結核不常見的X線征象分析與診斷

肺結核是一種慢性傳染病。屬于常見病、多發病，近年來，我國肺結核的發病率有上升趨勢，并且越來越多結核病患者的臨床表現不典型，相伴而來的是結核病的X線征象不典型，是由于抗生素的廣泛應用及不規范使用致肺結核發生不典型的變化，增加了平片診斷難度，造成誤診病例隨之增加，給放射科醫生提出了新的問題，總結實際工作中遇到的幾例不典型結核病例分析，旨在總結經驗，提高平片分析能力。

資料與方法

2009～2011年收治肺結核患者30例，男21例，女9例，年齡18～68歲，平均43歲，臨床表現無特異性，發熱、咳嗽、咳痰、咳血、胸悶、胸疼等癥狀。另有幾例體檢時發現，經當地衛生防疫部門通過結核菌素(PPD)試驗強陽性，12例痰結核菌檢查陽性，18例證實經臨床抗結核治療好轉，8例治療有效，全部病例均采用640mA程控專攝及柯尼卡170萬像素相機攝取常規胸部正側位。

結 果

肺段或肺葉實變型18例，CR片多表現實變或多發實變影，其密度不均勻，病灶邊緣平直，其中8例可見支氣管相，5例伴有胸膜增厚，2例病灶周圍見結節狀小鈣化影，6例合并胸腔積液，結節腫塊型8例，直徑3～4cm，其中大都有分葉和毛刺，3例見有厚壁空洞，其中大都合并胸膜輕度反應，部分病灶見單個小結節影，2例后證實支氣管內膜結核，主要表現肺段肺不張。2例肺門縱隔淋巴結腫、經CT平掃、增強掃描相鄰，淋巴結明顯腫大均勻強化，環形強化。

討 論

不常見肺結核是指發病年齡、病變部位及X線表現不符合一般規律的結核，李惠明等認為凡是臨床診治過程中未能提示結核診斷X線上不具有結核典型表現都屬不常見結核。受抗生素不規范的應用、免疫損害宿主的增加影響了結核病進程，以及我們在平片認識上的偏見是對不常見肺結核的誤診原因。

肺段肺葉實變型：在CR片上表現為邊界清晰的大片密度影，支氣管病變顯示不明顯，增殖性或干酪性肺結核可呈孤立的肺段肺葉陰影，肺硬變及支氣管內膜結核引起的肺不張也可呈肺段或肺葉陰影，肺結核的此種表現需要與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別，呈肺段肺葉陰影的干酪性或增殖性肺結核多發生在上葉的尖后段或下葉的背段，亦可發生于右肺中葉，左肺舌葉及下葉，肺段和肺葉支氣管無狹窄或梗阻，大都是初診肺炎治療誤診后考慮結核可能，得到重視提出結核檢查而確診，特別是下肺葉病變的誤診較高，患者無論有無癥狀經抗感染治療短期無改變者首選肺結核。

結節腫塊型：此型主要與周圍型肺癌鑒別，如結節或腫塊邊緣分葉短毛刺及胸膜凹陷征時與周圍型肺癌很難鑒別，結核的結節或腫塊樣表現是由于干酪樣病變融合并纖維包裹所致，病變中心為干酪樣的壞死物，周圍為結核性肉芽腫及纖維組織，胸部常規平片分析很難做出診斷，CT平掃和增強掃描能解釋結核多種基礎病理演變特點，如點狀鈣化，新月形空洞，周圍衛星灶纖維索條狀與胸膜寬基底相連等結核的基本病變，但結核性肉芽腫病灶亦有不均勻、均勻強化，接近肺癌結節，以上表現在不常見肺結核中都有出現，穿刺病檢是診斷可靠依據，亦是捷徑。

支氣管內膜型：平片主要是肺不張表現，與中央型肺癌鑒別支氣管內膜結核病變范圍長，累及多個支氣管周圍肺葉常見鈣化，不張的肺組織密度不均，可見小結節纖維索條狀，亦見支擴、空洞、病灶邊緣多平直，可見播散灶，無肺門腫塊影為特點，若在肺野內見到不同性質的結核灶，為診斷支氣管內膜結核重要依據，若診斷困難應及早做支氣管鏡檢查。

肺門及縱隔淋巴結型：此型多見與兒童原發結核，在成人結核中不常見，平片診斷很難考慮到結核，最后的診斷往往結合CT或MRI的T1W1和T2WI上都是低信號提示淋巴結核可能。

綜合上述，不常見的結核的X線表現是多樣的，與肺炎、肺癌有許多相似之處，給診斷治療帶來一定困難，仔細觀察平片，肺段實變型、結節腫塊型、肺門縱隔淋巴結型，肺不張及支氣管內膜型結核，必須全面分析平片結合臨床檢驗，利用CT和MRI、支氣管鏡檢等現代檢查手段做出正確診斷。

參考文獻

1 陳熾賢，主編.實用放射學.北京:人民衛生出版社，2005.