多層螺旋CT在胃腸道間質瘤診斷中的應用探討

為探討胃腸道間質瘤(GIST)的CT影像特征，2011年1～12月對19例GIST患者的C影像學資料作分析，以提高影像學檢查對該腫瘤的診斷準確率。

資料與方法

本組19例胃腸道間質瘤患者中，男11例，女8例，男女比例1.4:1。年齡39～72歲，中位年齡56歲。19例中極低危險性4例，低危險性5例，中度危險性7例，高危險性3例。腫瘤位于胃13例，小腸6例。所有病例均經手術及病理證實。臨床癥狀是便血12例，腹痛9例，腹部包塊5例，腸梗阻1例。

檢查方法：采用GE螺旋CT，進行平掃、雙期增強掃描。患者禁食8小時，上中腹部掃描前口服溫開水800ml，下腹部、盆腔掃描前加服溫開水500ml，先行平掃后增強。增強掃描時自肘前靜脈以總量1.5ml/kg，流率4ml/秒，高壓注射非離子型對比劑100ml(300mmgl/ml)，注射后25～30秒后行動脈期掃描，60～70秒后行靜脈期掃描。管電壓120kV，管電流185mA，層厚5mm，螺距1mm，大病灶另行多層平面重建(MPR)。

影像學與病理學分析：由3名高年資的醫生分析病變的CT表現：病變的部位、大小、生長方式、密度、強化程度、邊界、與周圍組織結構的關系及轉移征象。分析腫瘤的大體病理表現，并與影像學表現進行對照。

結 果

GISTs的部位、大小及生長方式：19例胃腸道間質瘤均為單發，位于胃13例(胃體7例、胃底3例、胃竇3例)，小腸6例(空腸4例，回腸2例)。腫瘤體積大小差異懸殊，直徑2.3～17.3cm。按其生長方式分類，向腔外生長9例，向腔內生長6例，同時向腔內外生長4例。

CT平掃表現：19例CT表現為類圓形或分葉狀腫塊，平掃均呈軟組織密度，CT值約10～45Hu，7例密度均勻，12例不均勻例(8例病灶中心有壞死、囊變，3例有出血，1例點狀鈣化)。增強后19病例均為漸進性持續強化動脈期輕度強化，靜脈期持續強化；其中8例病灶呈中度強化，11例呈明顯強化，靜脈期CT值要高于動脈期20～30Hu，高于平掃約35～70Hu。實質部分均勻強化7例，不均勻強化12例。強化方式與腫塊密度有關，密度均勻者，強化亦均勻；中央有壞死囊變者，則為周邊強化，中央壞死部分無強化。

邊界、與周圍組織結構的關系及轉移征象：19例中境界清楚11例，境界不清周圍組織受侵8例。14例有比較明顯的鄰近結構的推移。所有病例均未見轉移征象。

病理結果：19例均手術病理證實。組織學：形態多樣，由數量不等的梭形、上皮樣多邊形、胖形或筆桿狀細胞組成，以梭形細胞型為主。免疫組化檢查：瘤細胞波形蛋白(vimentin)陽性13例。人造血干細胞抗原(CD34)陽性16例，c-kit(CD117)陽性18例，神經源性特異標志物(S-loo)蛋白陽性2例。

討 論

臨床表現：GISTs的發病無明顯性別差異，多見于中老年，平均年齡約50～60歲，35歲以前少見［1］，發病年齡越小，惡性概率越大。好發部位為胃體、賁門、空腸、回腸、十二指腸、直腸、結腸等。發生于胃腸道外的較少見，包括網膜、腸系膜及后腹膜等。最常見的癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、梗阻、出血、貧血以及黑便，惡性者可有浸潤性腫塊以及體重下降［2］。

病理特點：腫瘤直徑1～20cm，通常境界清楚，大多無包膜，有時可見假包膜。病變位于黏膜下層、肌壁內或漿膜下層，可以伴有黏膜潰瘍。根據組織學特點，分為上皮樣細胞為主型、梭形細胞為主型和上述兩種細胞混合型。免疫表型特點：CD117是目前公認的診斷特異性抗體，90%～95%的都表達。

良惡性判斷：良、惡性判斷尚無統一標準，明確的惡性指標為手術時腫瘤浸潤到臨近器官，或有網膜、腸系膜、腹膜、肝臟、淋巴結及肺等處轉移。潛在的惡性指標有：腫瘤≥5cm；核分裂≥5個/50HPF；腫瘤細胞密集的程度；腫瘤壞死；核異形性；腫瘤邊界不規則呈舌狀浸潤于臨近的黏膜下層、黏膜層或固有層。

GTSTs的CT診斷價值：CT掃描速度快，密度分辨力高，適用于胃腸道任何部分的檢查，相對于超聲、內鏡、消化道造影及MRI檢查具有獨特的優勢，目前認為是檢查GIST的最佳方法。CT軸面圖像結合MPR有利于判斷病灶的來源及顯示病灶與腫瘤鄰近臟器的關系，為臨床手術方案的制定提供更多的信息。增強雙期掃描可以反映出腫瘤的血供特點，有利于GIST診斷及其危險性的判斷，因此應作為一種常規檢查［3］。

GISTs的鑒別診斷：①消化道上皮性惡性腫瘤，多表現為管壁明顯增厚、僵硬，并形成軟組織腫塊突向腔內，表面不規則伴潰瘍形成，常導致管腔狹窄，局部淋巴結轉移常見，一般較易鑒別，與少見的外生性胃癌鑒別的關鍵在于后者周圍胃壁的浸潤、僵硬，范圍較大，與正常胃壁呈逐漸移行過程，而GISTs瘤體與胃壁相連部以外的管壁結構層次正常。②胃腸道淋巴瘤，表現為管壁全周性明顯增厚，常>1.5cm，管腔無明硅狹窄，常有區域性淋巴結增大。③消化道的其他間葉來源腫瘤，如平滑肌或神經源性腫瘤，均起自黏膜下層，影像學表現與GISTs極為相似，難以鑒別，但這些腫瘤的發生率遠遠低于GISTs(食管真性平滑肌瘤除外)。

綜上所述，GISTs好發于中老年人，常訴黑便、腹疼，多發于胃腸道，多向腔外生長，CT對腫瘤形態大小及內部特征顯示極為有利。外生性生長，未見淋巴結腫大，較易與胃腸道腺癌、淋巴瘤等腫瘤鑒別。CT平掃和增強掃描在一定程度上可以對胃腸道間質瘤進行定位、定性，對其診斷及鑒別診斷有重要的價值。

參考文獻

1 張龍江，祁吉.胃腸道間質瘤:一種新確定的胃腸道間葉性腫瘤［J］.中華放射學雜志，2006，40(9):998-1001.

2 但漢彬，李智慧，翟昭華，等.胃腸道間質瘤的診治進展［J］.川北醫學院學報，2009，24(2):177-188.

3 劉小紅，高勇.胃腸道間質瘤的影像學表現(21例報道)［J］.上海醫學影像，2010，19(2):136-138.