多層螺旋CT對肺動脈栓塞的診斷價值

摘 要 目的：探討多層螺旋CT對肺動脈栓塞的診斷價值。方法：對16例臨床高度懷疑肺動脈栓塞的患者應用16層螺旋CT進行平掃和增強掃描，并采用多種重建技術進行圖像分析。結果：16例患者均能明確診斷，且能清晰顯示栓子。結論：多層螺旋CT為肺動脈栓塞安全性、敏感性均較高的無創性影像學檢查方法。

關鍵詞 多層螺旋CT 肺動脈栓塞 重建法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.272

肺栓塞為一種合并癥，是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組臨床綜合征的總稱，而以肺血栓栓塞占絕大多數，栓子主要來源于下肢的深靜脈脫落血栓，其病死率較高。據報道，在未經治療的患者中，死亡率可達30%以上，若能早期診斷而采用適當的抗凝治療，病死率可以降低到8%，因此早期確診已經成為該病治療的關鍵。通過回顧性分析16例經螺旋CT確診的肺動脈栓塞患者的影像學資料，旨在討論MSCT對本病的診斷價值，提高對本病的早期診斷，以適應臨床。

資料與方法

2009年6月～2011年10月收治臨床高度懷疑肺動脈栓塞的患者16例，男10例，女6例；年齡24～75歲，平均536歲；病程1小時～42天，平均19天。主要臨床癥狀：胸悶、氣急、呼吸困難14例，胸痛5例，咯血或痰中帶血2例，咳嗽3例，暈厥、心悸各1例，6例有明確的下肢靜脈血栓史，1例有風濕性心臟病史，1例為剖宮產術后，1例為右側脛腓骨粉碎性骨折術后，1例有右鎖骨下靜脈插管史。受檢者均經臨床及其他輔助檢查對照證實。16例患者均行X線胸片、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖、靜脈超聲檢查，共查出下肢靜脈血栓8例，右鎖骨下靜脈血栓1例，4例患者做了肺動脈造影。

方法：采用16層螺旋CT機，掃描參數為管電壓120kV，管電流250mA。層厚2mm，層間距2mm，矩陣512×512。增強掃描對比劑用碘海醇，總量100ml，注射速度3～4ml/秒，延遲掃描時間11～13秒。通過實時對比劑追蹤系統自動觸發掃描，再重建為層厚1mm、間隔1mm，采用最大密度投影法(MIP)、采用表面覆蓋法(SSD)、多平面投影法(MPR)、曲面重建法(CPR)等多種重建方法觀察。

圖像分析：所有圖像由從事CT診斷專業工作的2位中級以上職稱醫師對各組圖像進行評價，分析栓塞累及的部位、程度，范圍及肺部相應其他表現。

結 果

本組肺栓塞患者16例，顯示栓子累及肺動脈及其分支41處，主肺動脈未見累及，栓子位于右肺30個(732%)、左肺11個(268%)，其中雙側受累4例(25%)，右肺動脈1個，右上肺動脈2個，右下肺動脈4個，左上肺動脈1個，左下肺動脈2個，右側段及亞段肺動脈21個，左側段及亞段肺動脈10個。

肺動脈栓塞直接征象：增強圖像顯示充盈缺損36支和血管阻塞5支，充盈缺損又分為偏心型充盈缺損17支，栓子位于血管腔一側，對側充盈高密度對比劑；附壁型充盈缺損7支，可見低密度的血栓呈環形粘附于肺動脈壁，中央為強化的高密度血流；中心型充盈缺損12支，可見血栓位于血管腔中心呈長條狀與血管腔平行，邊緣可光整也可不光整，周圍環繞以含有造影劑的高密度的血流帶，如與掃描層面平行時則呈現“雙軌征”。血管阻塞多為肺段及以下動脈內栓塞，栓塞的血管幾乎完全為低密度而無對比劑充盈，遠端肺動脈分支變細減少，可有典型的“血管截斷征”。

肺動脈栓塞間接征象：肺灌注量下降5例，顯示局限性的血管紋理分布不均、稀疏或消失，栓塞血管供應的肺區CT值不均勻減低，2例呈威斯特馬克征。肺梗死2例，均為段及以下支氣管受累，表現為肺的外圍部楔形軟組織密度影，其基底部較寬與胸膜相連，尖部指向肺門，周圍可見滲出及胸膜反應。

溶栓后復查：溶栓治療3～4周復查，發現20處栓子消失，17例肺動脈栓子縮小，4例栓子無明顯改變。

討 論

肺動脈血栓栓塞是人類的第3大死亡原因，結果取決于發生大的還是小的肺動脈及患者的循環功能，多數患者臨床表現無特異性，臨床確診較困難，容易漏診、誤診，病死率較高，因此影像學檢查在本病診斷中十分重要。目前應用于肺動脈栓塞診斷的影像學方法較多，傳統X線平片方便快捷、經濟實用，是肺動脈栓塞首選的篩查手段，能提供部分間接征象，但其敏感性和特異性均較低。肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞的最有價值、最權威的方法，敏感性及特異性均優于其他檢查方法，但是其為有創檢查，操作復雜，并發癥多，且血管重疊使外圍肺動脈分支內栓子顯示受到限制［1］；對中央型附壁血栓亦易漏診，普及適應將難以實現。放射性核素肺通氣/灌注掃描敏感性高，特異性差，有報道僅10%～15%，只能作為初篩檢查。MRA檢查耗時較長，急危重癥患者、安裝心臟起搏器患者不能進行此項檢查，且對機器性能要求較高，不宜推廣。多層螺旋CT在肺動脈栓塞的診斷上具有以下優勢：掃描速度快，具有較高的時間分辨率，具有先進的后處理技術，可以直接顯示栓子部位、范圍、形態、程度、內部結構，同時顯示PE的間接征象，對指導臨床治療和評價患者預后有重要臨床價值。MSCT對PE溶栓療效的追蹤更是最有效的檢查手段，參照對比老片以追蹤溶栓效果。復查多次肺動脈栓子無明顯縮小，提示栓子機化，溶栓治療無效。本組16例患者清晰顯示栓子41處，以肺外圍或次肺段范圍肺組織最易受累，顯示肺動脈分支內的充盈缺損與肺動脈造影所見相似，未見血管征，5級以下肺動脈分支栓子顯示尚不能取代肺動脈造影。

總之，16層螺旋CT具有無創、方便、快速、操作簡單等優點，對肺動脈栓塞的診斷特異性和敏感性較高，多種后處理重建技術的聯合應用顯著提高了肺栓塞的檢出率，在肺栓塞的診斷地位中越來越重要，多層螺旋CT已漸普及，其有望成為肺栓塞臨床診斷和療效判定的首選方法而逐步取代作為診斷肺栓塞“金標準”的選擇性肺動脈造影。

參考文獻

1 王青，馬祥興，李傳福，等.16層螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用.中華放射學雜志，2004，38:711-713.