妊娠合并糖尿病血糖控制對產科質量的影響

摘 要 目的：探討妊娠合并糖尿病(GDM)血糖控制對母嬰的影響。方法：GDM者40例，患者年齡在20～42歲，孕周20～40周，飲食療法加胰島素治療。結果：GDM患者入院經控制飲食治療后，有50例達到理想血糖水平，占6222%。其余5例在飲食治療的基礎上使用胰島素，孕期血糖水平控制良好。結論：妊娠后母體糖代謝的主要變化是葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗和胰島素分泌不足，這種使原有糖尿病患者病情加重，對糖尿病造成嚴重影響，GDM血糖控制后，孕婦陰道分娩率顯著提高，母嬰并發癥減少。

關鍵詞 妊娠 糖尿病 監護

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.324

糖尿病是絕對或相對胰島素分泌不足引起的內分泌紊亂疾病，而妊娠期間合并糖尿病對母兒均有嚴重影響。控制糖尿病病情進展，控制孕期血糖波動，維持正常糖代謝對母兒健康均有重要意義。2005～2006年本院收治40例妊娠合并糖尿病孕婦，經精心治療和護理，無1例發生酮癥酸中毒，現將護理體會介紹如下。

資料與方法

臨床資料：2005～2006年本院收治40例妊娠合并糖尿病(GDM)孕婦40例，妊娠期糖耐量受損(GIGT)32例，GDM發病率為296%。此40例GDM患者年齡20～42歲，孕周20～40周。同時合并妊高征(PIH)6例，胎兒宮內窘迫3例，巨大胎兒4例，羊水過多7例。

血糖檢測方法：將50g葡萄糖粉溶于200ml溫開水中，空腹時5分鐘飲完，1小時后抽靜脈血檢測，血糖值≥78mmol/L則為50g糖篩查陽性。將糖篩查陽性者收入院，進一步行75g糖耐量試驗，方法為禁食12小時后取75g葡萄糖粉溶于200ml水中口服，測空腹及服糖后1、2、3小時四個時間點的血糖值，正常值分別為56mmol/L、105mmol/L、92mmol/L、80mmol/L。

診斷標準：①OG-TT試驗中有任何2次超過正常值，則診斷GDM；②僅1次高于正常值，則診斷為GIGT；③若50g糖篩查時血糖≥112mmol/L，則禁用OGTT試驗，需再測1次空腹血糖，若≥58mmol/L可診斷為GDM。

飲食療法：妊娠合并糖尿病的患者中85%只用飲食療法即可達到治療目的，飲食療法的原則是少量多餐，食物需富含纖維素、維生素，每日總熱量約為126kJ/kg，其中糖類占40%，蛋白質占20%，脂類占40%。如按60kg體重計算，則每日總熱量需7560kJ。

胰島素治療：飲食療法5～7天血糖控制不滿意或控制血糖后出現酮癥，增加熱量血糖又超標者用胰島素治療。劑量分配：早餐前胰島素總量2/3或1/2，午、晚餐前胰島素總量1/3或1/2，同時注意監測血糖根據血糖調整胰島素使用量。分娩當天為避免產時能量消耗或飲食改變引起低血糖，可考慮停用胰島素皮下注射，每2小時監測血糖1次，根據血糖監測情況決定是否需要靜脈用胰島素。分娩后原因胎盤排出抗胰島素作用減弱，因此胰島素用量應減少1/2～1/3，GDM患者產后恢復正常飲食后再調整用量。

結 果

GDM患者入院經控制飲食治療后，有40例達到理想血糖水平，占6222%。其余5例在飲食治療的基礎上結合使用胰島素，孕期血糖水平控制良好。

40例GDM患者中，陰道分娩16例，剖宮產20例；足月妊娠分娩31例，醫源性早產4例，自然早產1例，早產者均為孕35～36周。孕婦分娩順利，無1例發生子癇、酮癥酸中毒、低血糖休克、等并發癥；新生兒均存活，僅1例發生輕度窒息，無1例發生呼吸窘迫綜合征(RDS)、低血糖等嚴重并發癥。

討 論

妊娠期由于糖、脂類及蛋白質代謝影響發生改變，胎盤產生胎盤泌乳素、孕酮等胰島素拮抗激素，機體的胰島素受體相對減少，對胰島素的敏感性降低，導致胰島素相對不足而發生GDM，并可使糖尿病病情加重［1］。使血糖難以控制，圍產兒中巨大兒、低血糖、窒息、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、畸形等并發癥增加。高胰島素血癥亦導致胎兒代謝紊亂，胎兒出生后易并發高膽紅素血癥，故新生兒呼吸窘迫綜合征的發生增加。另外胎兒存在高胰島素血癥，若不及時補充糖，易發生新生兒低血糖。胎兒側小動脈阻塞，胎兒高胰島素血癥使胎兒氧耗量增加，這些因素導致胎兒宮內缺氧，故有很高的胎兒宮內病死率和新生兒病死率。

糖尿病導致胎兒畸形的機制不清，動物研究表明高血糖和酮體對胚胎有致畸的協同作用。1995年的研究認為，高血糖環境可啟動孕體植入前、后胚胎的細胞凋亡程序［2］，這種異常細胞凋亡可造成多種重要臟器畸形。最近研究進一步指出高血糖可引起卵黃囊細胞膜受損，影響細胞膜蛋白激酶活性及其功能，啟動異常的細胞凋亡。

過去認為糖尿病孕婦容易在36周左右發生死胎，建議于35、36周時終止妊娠。本研究結果表明，終止妊娠的時機固然重要，但應根據病情決定。只要妊娠合并糖尿病的診斷明確，就應于妊娠35周入產科病房待產，定期檢測血糖、酮體，B超行胎兒監護，血糖控制良好、胎兒監護無異常者，可待自然臨產，或于妊娠37～40周終止妊娠。血糖控制不理想，妊娠期未經過針對性治療或就診時已近37周，B超提示胎兒成熟、連續出現胎兒監護異常者，應及時終止妊娠，以防止胎死宮內。本研究表明血糖控制滿意孕婦足月分娩率顯著提高。關于分娩方式，一般認為經陰道分娩優于剖宮產，增加手術感染或其他并發癥的機會，陰道分娩有助于羊水從胎兒肺中擠出，促使胎兒肺成熟。本資料顯示血糖控制滿意后孕婦陰道分娩率顯著提高。妊娠合并糖尿病雖然不是剖宮產的絕對指征，不宜試產，對血糖控制不佳、產程進展不順利、胎兒較大、有嚴重并發癥的產婦，剖宮產是相對安全的。

因此，加強妊娠合并糖尿病患者血糖的控制及重視孕期糖耐量篩查試驗的普及對提高優生優育具有突出意義。

參考文獻

1 苗述楷，蔡惠文，編著.糖尿病并發癥防治學.北京:人民衛生出版社，2003:133.

2 Piomelli D.Arachidonic acid in cell signaling.Curr Opin Cell Biol，1993，5(2):274-280.