不同口腔護理方法預防醫院獲得性肺炎及口腔感染臨床觀察

摘 要 目的：觀察不同口腔護理方法對預防機械通氣患者醫院獲得性肺炎(HAP)及口腔感染的臨床效果。方法：將187例機械通氣患者隨機分為A、B、C 3組，分別給予擦洗法、改良沖洗法和沖洗加擦洗法行口腔護理，觀察比較3組呼吸機相關性肺炎(VAP)、口腔潰瘍和口腔霉茵感染發生率。結果：在預防VAP、口腔霉菌方面，B組和C組顯著優于A組(均P＜005)，B組和C組之間差異無顯著性意義(P＞005)；在預防口腔潰瘍方面，3組比較差異無顯著性意義(均P＞005)。結論：采用改良沖洗法口腔護理對機械通氣患者預防HAP相對經濟、簡便、有效。

關鍵詞 口腔護理 機械通氣醫院獲得性肺炎 呼吸機相關性肺炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.328

醫院獲得性肺炎(HAP)，簡稱院內肺炎(NP)，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院≥48小時在醫院內發生的肺炎，包括在醫院內獲得感染而出院后48小時內發病的肺炎。其中以呼吸機相關性肺炎(VAP)最為常見，治療和預防控制最為困難。VAP是指建立工氣道和接受機械通氣48小時后發生以發熱、膿性痰等為主要臨床癥狀的肺部感染，本病是臨床常見的院內感染疾病。口腔是呼吸道的第一道防護屏障，目前普遍認為口腔衛生狀況對VAP的發生具有很大的影響［1，2］，因此做好口腔護理顯得尤為重要。為減少機械通氣患者VAP的發生率，2006年10月～2010年12月在當前國內口腔護理基本上采用擦洗法和沖洗法的基礎上，經過局部改進及合并改良的方法，以尋求更有效、更方便的口腔護理方法，報告如下。

資料與方法

2006年10月～2010年12月應用呼吸機治療危重患者187例。排除標準：①原發性口腔原發性疾病患者；②對護理操作者不愿配合者；③機械通氣時間已超過48小時未行口腔護理者。187例患者中，男126例，女61例，年齡40～73歲，平均5632±1254歲。疾病類型：神經系統疾病78例，呼吸系統疾病41例，外科手術后47例，多發傷性損傷15例，其他疾病6例。187例患者均經口氣管插管行MV，均聯合應用1～3種抗生素治療，MV時間2～16天。隨機將患者分為3組，其中A組56例，B組63例，C組68例，3組年齡、性別、病情程度及疾病類型，差異無統計學意義，具有可比性。

口腔護理方法：A組采用傳統的擦洗法［2］，予以生理鹽水棉球順序擦洗。B組為改良沖洗法，患者取半臥(頭部抬高30°～40°)，頭略偏向一側，予生理鹽水沖洗(沖洗前氣囊充氣加壓密閉插管與氣管的間隙)；由2名護士操作，1名護士用注射器抽生理鹽水從患者一側嘴角向口腔內注入，停留6～10秒，另1名護士用吸痰管抽吸反復沖洗、抽吸8～10次。C組行生理鹽水擦洗加沖洗法即先采用A組方法，再采用B組方法，過程同上。各組口腔護理，每天早晚各1次，均連續1周。

評價方法：觀察比較3組7天內HAP、口腔潰瘍及口腔霉菌的發生率。⑴HAP：X線顯示新出現或進展性肺部浸潤病變合并以下之一［3］：①發熱＞38℃；②近期出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿痰，伴或不伴有胸痛；③肺部實變體征和濕性啰音；④白細胞計數≥100×109/L，伴或不伴有核左移。⑵口腔潰瘍：每天觀察口腔，發現深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。⑶口腔霉菌：每天早晨口腔護理前采集口腔分泌物標本送檢，根據培養結果判定是否霉菌感染。

統計學處理：所有數據經SPSS100統計軟件處理，采用X2檢驗。

結 果

3組口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP發生率比較，見表1。

討 論

根據全國醫院感染監測資料［3］，HAP是我國第1位的醫院感染類型，全球范圍內HAP的發病率05%～50%［4］，ICU是普通病房的數倍至數十倍；機械通氣是非機械通氣的7～21倍；HAP病死率20%～50%。機械通氣患者中，VAP發生累積發病率18%～60%，病死率25%～76%，是導致患者死亡的重要原［4］。因此做好相關預防工作顯得尤為重要。誤吸口咽部定植菌是HAP發病的主要機制；危重患者本身免疫力低下，抗疾病能力下降，應用氣管插管時，使口腔長期處于持續開放的狀態，增加了細菌定植在口腔繁殖生長的機會，使口腔黏膜自有的自凈能力及黏膜屏障保護作用失去功效，從而引起細菌型感染。由于患者治療期間大量廣譜抗生素的應用，又增加了患者的耐藥率及耐藥細菌的產生，同時胃液內酸度下降，導致胃內細菌定植能力增強，為細菌創建了易于繁殖的環境。危重患者由于呼吸道排液不通暢，還可能造成誤吸，引起呼吸道的炎癥，甚至發生肺炎。有研究提示早發型HAP與口咽部定植菌下漏有關，而遲發型HAP多為口咽部定植菌誤吸和機體抵抗力下降、下漏、胃-口咽-下呼吸道逆行感、菌群失調、染等因素綜合作用的結果［5］，因此保持口腔清潔、控制病原微生物的滋生對于預防相關并發癥的發生具有重要的意義。

HAP作為下呼吸道感染的證據，而口腔潰瘍及霉菌感染作為口腔感染的表 表1 3組口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP發生率比較［例(%)］

象。本文結果提示，B、C組在HAP和口腔霉菌發生率上與A組比較，差異均有統計學意義(P＜005)；B、C兩組比較，差異無顯著性意義(P＞005)。結果顯示，在預防HAP、霉菌感染方面沖洗法顯著優于擦洗法，而沖洗加擦洗法并不提高療效。因此認為，改良沖洗法對于預防HAP、霉菌感染具有顯著療效，可以在臨床護理中積極使用，以減少HAP的發生率，提高患者康復率，減輕并發癥的發生。

操作注意事項：取得清醒患者的合作；避免沖洗液流入氣管；沖洗后需吸盡沖洗液及分泌物，減少氣囊周圍滲漏的發生；避免咽喉部分泌物在氣囊放氣后誤吸入氣道，造成窒息或感染加重；對于某些情況如痰栓、血痂等，可適當配合應用局部擦洗。

參考文獻

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5 Am Thorac Society.guideline for managent of adult with hospital-acquired，ventilator-associated and healthcare-associated.Am J Repir Crit Care Med，2005，171:388-416.