持續性房顫復律的護理體會

心房纖顫已成為影響人類生活質量的最常見的心律失常，尤其在老年患者中最為常見，在其引發的各種并發癥中，其血液動力學障礙和血栓等心腦血管事件最引人關注，有資料顯示，在患有房顫的人群中發生缺血性腦卒中的可能性是不合并房顫人群的2～6倍［1］。因此，對于房顫患者恢復竇性心律、維持竇性心律、減慢心室率和抗凝治療是提高房顫患者生活質量、生存能力的關鍵所在。通過對30例持續性房顫轉復竇性心率的有效護理，總結了一定的臨床經驗，現介紹如下。

臨床資料

2011年1～12月收治持續性房顫患者30例，男20例，女10例，年齡67～83歲，平均74歲。其中二尖瓣疾病伴房顫8例，冠心病伴房顫8例，高血壓病伴房顫6例，預激綜合征伴房顫4例，甲狀腺亢進心臟病4例。患者房顫時間48小時～1年。目標：恢復竇性心律，按發生血栓栓塞危險程度選用抗凝藥物治療。護 理

抗凝的認識與心理護理：目前抗凝治療是預防血栓事件的最有效手段，指南要求心房纖顫＞48小時即要求抗凝治療，但繼發于抗凝治療的出血風險卻使人們對老年房顫患者的抗凝治療望而卻步。我們應耐心解釋抗凝復律的重要性。說明抗凝是復律的前提，只有很好的進行抗凝治療，才能提高復律成功率，避免發生血栓等心腦血管事件的發生。在抗凝過程中，只要嚴格監測凝血指標的變化，使凝血酶原國際標準化比值控制在20～30，甚至20～25是減少或避免抗凝治療引發出血的有效手段，使患者消除顧慮，不能因為顧忌出血并發癥而放棄抗凝治療。并且說明對于血液動力學穩定的患者，一般來說，發作48小時以上的房顫復律前，可應用較為安全有效的華法林抗凝3周，轉復成功后，再抗凝4周即可，較為安全可靠、不良反應少，患者易于接受。監測患者有無牙齦、皮下出血等并發癥，一旦發生，立即停藥。血液動力學不穩定的房顫可使用低分子肝素后緊急復律，低分子肝素不需監測凝血參數，很少發生血小板減少等所致出血，相對安全。

復律的措施及護理：嚴格掌握復律的適應證與禁忌證，提高復律成功率。符合下列條件者可考慮電復律：①房顫病史＜1年，既往竇性心率≥60次/分；②房顫后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；房顫伴心室率較快，且藥物控制不佳；③原發病已得到控制，房顫仍持續存在著；預激綜合征伴發的心室率快的心房顫動應首選電復律；④無其他合并癥如肺部感染亞急性感染性心內膜炎；⑤心臟無明顯擴大心胸比＜55%；⑥左房內徑＜45mm明顯增大的心臟及巨大左房時轉復不易成功，且轉復后易復發。如出現下列情況需延期電復律：病情危急且不穩定，如嚴重心功不全或風濕活動，嚴重電解質紊亂和酸堿失衡；房顫發生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者；洋地黃中毒引起的房顫；不能耐受預防復發的藥物如胺碘酮、普羅帕酮等，藥物轉復常選用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮。應熟知其藥物作用原理及不良反應，注意選用電轉復，則應在電復律前幾天開始抗心律失常治療，可提高電轉復成功率，防止復律后房顫復發，藥物復律者，有器質性心臟病慎用IC類藥物心律平。

防止房顫復發的護理：加強與患者的溝通，取得患者的理解，增強對復律成功的信心。向患者說明轉復成功后，繼續用藥的重要性，熟悉常用藥物的性能及不良反應，維持適宜竇性心律。

心率的觀察與護理：心率范圍的控制是提高本病治療的關鍵，應密切動態觀察，其目標為靜止時心率≤80次/分，輕微活動時心率＜100次/分，動態心電圖上平均心室率≤90次/分。可使用洋地黃類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑，單藥治療不滿意時，洋地黃可與B阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，需密切注意其療效及不良反應，預防房室傳導阻滯發生。

抗凝藥物應用的依據：主要根據患者的危險分層進行治療。①高危因素：既往有腦卒中、一過性腦缺血、體循環栓塞、風濕性二尖瓣狹窄、人工瓣膜；②中危因素：年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭、糖尿病；③低危因素：年齡65～74歲、冠心病、甲亢。存在任1項高危因素或1項以上中危因素的患者應使用華法林，并應使凝血酶原的國際標準化率(INR)達到2～3，瓣膜置換術后的應至少25，但對高齡者適宜的INR 16～25。低危患者或有抗凝禁忌證可口服阿司匹林81～325mg/日，無器質性心臟病、年齡＜65歲的孤立性房顫發生卒中的危險性很低，可能不需要預防性抗凝治療或僅用阿司匹林即可。

結 果

25例患者恢復竇性心律，無栓塞、出血并發癥發生。

討 論

心房顫動是最常見的持續性心律失常，房顫發病率04%，隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，可帶來一系列臨床問題，已成為當今心血管內科領域中備受關注的焦點問題之一。房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質或代謝失衡、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其他類型心律失常。復律在某種程度上增加患者的住院費用，但如果不予電復律，長期抗凝治療是影響房顫患者生活質量的重要因素，該療法需多次驗血，而且存在多種藥物相互作用。對于房顫的患者應該至少給予一次復律的機會，而不要輕易做出永久性房顫的診斷。

隨著生活水平顯著改善，人們對生活品質和質量的渴望也明顯增加。因此，有效糾正房顫，預防血管栓塞心腦血管事件的發生，已成為房顫治療的前提及基石，嚴密監測凝血指標，避免血管栓塞及出血并發癥的發生是治療的重中之重，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 FusterV，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:full text:areport of the American college of Cardiology/american Heart Association Task FORCE ON Practice Guidelines developed in collaboration with the Europacen Hear Rhythm Association and the Hear Rhythm Society.Europace，2006，8:651-745