老年患者皮下注射低分子肝素的護理

低分子肝素(LMWH)是一種由普通肝素通過亞硝酸分解、純化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽。其分子量小，容易皮下吸收，生物利用度高達98%，半衰期長，療效顯著，并且出血及血小板減少等并發癥發生率低，是臨床上廣泛應用的抗凝劑［1］。然而，皮下注射后常造成紫癜、瘀斑甚至血腫等不同程度的皮下出血征，并伴有注射點疼痛。尤其是老年患者，腹壁皮膚松弛，皮下組織薄，血管脆性大，皮下血管叢動脈多而靜脈少［2］，注射LMWH引起皮下出血反應更重，極易造成其心理緊張，并產生對護理人員的不信任感，降低對治療的順應性；此外，皮下出血還會影響藥物吸收，降低治療效果。根據老年患者的特點及多年臨床護理經驗，特提出以下老年患者皮下注射LMWH的護理措施。

注射前護理

心理護理：注射前根據患者的心理狀況，及時給予耐心細致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性及有效性，使患者了解后樂于接受此項治療。

合理抽取藥液：選用一次性1ml注射器及4號半針頭，吸盡安瓿內藥液，再吸0.09～0.1ml空氣(1ml注射器其乳頭及針頭內殘留量0.07～0.08ml，留置的氣泡量稍大于殘留量才能充分填充殘留腔，而克賽、萬脈舒等預裝藥物注射器的設計中，針筒內也有0.1ml空氣)，使注射器倒轉，針頭向下，把空氣彈至藥液上方。進針前用干棉簽擦干針尖處懸液，進針時不再排氣，當藥液全部注入后，再注入抽吸的空氣，注射完畢停留5秒后拔針。這樣通過空氣栓不僅使藥液得到充分利用，而且可以避免針尖余液在穿刺及拔針時沿著進針路徑反流，對局部組織和血管造成損傷，引起疼痛和出血。

選擇注射部位［3］：將患者臍部上下5cm，左右10cm(除外臍周1cm)范圍內，以臍部為中心，作“+”字線將腹部分成4個象限，每個象限順時針方向上下錯開標上A、B、C、D4個不同部位，注射時自患者的腹壁從左向右、自上而下4個象限順時針輪換注射，兩次注射點間距2cm以上，同時避開皮膚破損處，手術瘢痕及有斑或痣的部位，這樣可有效減少皮下出血的發生。

取得患者配合：患者取屈膝仰臥位，充分放松腹部皮膚。注射時患者屏住呼吸，避免腹壁隨呼吸產生運動，減少注射時針尖的局部滑動，從而減少對局部毛細血管的損傷，可有效降低皮下出血的發生率，同時注射壓迫時間也可適當縮短，從而減少護士的工作量［4］。

注射時護理

注射方法：①注射手法及角度：常規消毒皮膚后，左手食指、拇指捏起患者注射部位皮膚及皮下組織成一皺褶，右手以握筆式持針不排氣，針頭向下在皺褶頂部垂直進針，進針后以右手中指和無名指固定注射器，拇指和示指回抽針栓，無回血后，保持皺褶狀態下，用拇指推動針栓將藥液慢慢注入。垂直皺褶注射法使針頭易固定，保證了注射深度；使捏起部位皮下細小血管松弛彎曲，不易受破壞；捏起部位皮下間隙增大，易于藥液擴散；使捏起部位與肌肉層隔開，防止針頭刺入肌肉層毛細血管，有效地減少了皮下出血及瘀斑的發生。②注射深度：根據患者皮下脂肪厚度選擇刺入深度，一般為針梗的2/3，進針過深易使藥液進入肌層，肌層毛細血管豐富，易形成深部血腫，機化后形成硬結；進針過淺則使藥液滲透到皮內易引起疼痛及出血。③注射速度：操作中發現，左手捏起皮膚，右手推注藥液，如果推藥時間過長，將增加有效固定針頭的難度，針頭會在推藥過程中發生移動，損傷更多的毛細血管，從而造成皮下出血。但是推注速度過快，會使局部藥液濃度過高，導致藥液積聚刺激局部組織產生疼痛，并可能形成硬結影響吸收。1ml藥液推注速度一般以45秒為宜［5］。

拔針方法：注射完畢，保持針頭在皮下停留3～5秒后，沿進針角度垂直拔針，然后放松皮褶，可有效避免藥液反流。

按壓方法及時間：松開皮褶后用無菌棉簽以指腹按壓在穿刺點上，時間不小于3分鐘，力度以皮膚下陷1cm為準，并避免揉搓和熱敷，以免血管擴張引起出血。老年人患心腦血管疾病時常聯合應用阿司匹林等抗凝藥，會影響血小板聚集，加之老年人血管脆性大，對藥物代謝排泄率降低，比其他人群更易發生出血，所以老年患者局部壓迫時間，以5～6分鐘為宜［6］。

注射后護理

低分子肝素在臨床上主要用于預防和治療血栓栓塞性疾病，因其在發揮抗栓作用時出血的可能性較小，生物利用度高，因此類似作用的藥物在臨床上應用較廣泛。但在用藥過程中，常常出現注射部位有小血腫、硬結、疼痛、甚至大片瘀青、皮膚壞死等情況。

囑患者避免熱敷或按摩注射部位，嚴密觀察有無出血傾向。若出現皮下出血征象，可用50%硫酸鎂濕敷3次/日，每次濕敷15～20分鐘，然后再用654-2涂擦，涂擦直徑大于患處1～2cm。或者將生馬鈴薯洗凈去皮，切成1～3mm的薄片，外敷于患處，等待馬鈴薯片干燥后取下，3次/日。這些方法無不良反應，價格便宜，取材方便，減輕皮下出血效果顯著［7］。教會患者重視并進行自我監護，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發現問題及時與醫護人員聯系。經常巡視病房，發現問題及時處理。

參考文獻

1 周少華，賀勇.低分子肝素鈣皮下注射治療急性腦梗死［J］.中西藥結合心腦血管病雜志，2004，2(9):518.

2 陳錫唐.實用皮膚組織病理學［M］.廣州:廣東科學技術出版社，1994:6-7.

3 開月梅，石蘭萍，劉顏.規律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究［J］.護理學雜志，2004，19(9):3-4.

4 楊秀梅，潘冬梅，楊東輝.改良低分子肝素注射方法對局部皮下出血的影響［J］.護理學報，2007，14(2):16-17.

5 姚建紅，苗華麗.低分子肝素鈣皮下注射方法新進展［J］.全科護理，2008，6(11):3100.

6 李文玲，盧妙.低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間與皮下出血的關系［J］.中國心血管雜志，2008，13(6):438.

7 黃成莉.注射低分子肝素鈉致腹部皮下血腫的護理［J］.西南軍醫，2011，13(2):368.