口服有機磷農藥中毒洗胃的護理體會

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是急診科的常見急癥，尤其是口服者，臨床起病急、病情兇險。2005～2011年搶救口服有機磷農藥中毒患者36例，現將洗胃護理體會總結如下。

臨床資料

本組36例，男15例，女21例，年齡16～81歲，平均45歲，全部口服有機磷農藥。農藥的種類：敵敵畏5例、氧化樂果8例、對硫磷16例、甲胺磷7例等。服藥后30分鐘～16小時入院，服藥量5～400ml，全部患者入院時即出現雙側瞳孔針尖樣大小，全身皮膚發紺、濕冷，呼吸微弱，口腔及呼吸道有較多帶“蒜臭”味的分泌物，28例出現昏迷、大小便失禁，血膽堿酯酶顯著下降。經搶救治愈32例(包括轉院6例)，死亡4例。

洗胃的護理

胃管的選擇：選擇一次性硅膠胃管，胃管末端為圓狀盲端，具有一定的硬度和足夠柔韌性，不易損傷胃黏膜，成人常選用26～28號洗胃管，兒童選擇16～18號洗胃管，側孔均3～6個。

插入胃管的方法：28例采用經口插入胃管，8例采用經鼻插入胃管，插入深度為發際到劍突長度再加5cm，50～60cm。神智清楚的在準備插胃管時給予心理支持，做好解釋溝通，取得患者配合，胃管充分用石蠟油或利多卡因膠漿潤滑，當胃管進入口腔后要讓患者連續做吞咽動作，在患者做吞咽動作同時將胃管輕柔插入，對于咽喉反射敏感者，則在胃管插入5～7cm達咽喉部時喂患者溫水，借助其正常吞咽動作，迅速將胃管插入。插管遇到阻力時不要強行插入，囑患者深呼吸，適當調整胃管方向，再緩慢插入。這樣不僅增加一次性插入率，還增加了患者的舒適度，減少胃管誤入氣管的機會，減少窒息和吸入性肺炎的發生。插管困難或昏迷伴舌后墜及喉肌痙攣、喉頭水腫者，采用喉鏡直視下插入，方法是：患者平臥頭后仰固定，用喉鏡挑起會厭部，見食道入口處將胃管插入。本組5例采用，均順利通過。胃管插好后確認在胃里后要妥善固定，由于農藥中毒患者大多煩躁不配合，經常導致胃管滑脫，在工作中采用軟牙墊和寬松緊帶固定，無滑脫現象發生。

洗胃液的選擇：在毒物性質不清時一般選用1%食鹽溫水(大量清水洗胃容易誘發低鈉血癥)，用水溫計測水溫30～37℃，不可以用手感知水溫(因為大多操作者都帶手套，感知的水溫不準)，一定要用水溫計測量水溫，以免水溫過高，導致胃黏膜血管擴張，增加毒物吸收或損傷胃黏膜；水溫太低，導致患者發冷，寒戰，與煙堿樣癥狀相混淆。毒物性質明確則選擇相應的洗胃液，如對硫磷、樂果中毒用2%蘇打水洗胃，敵百蟲中毒用005%高錳酸鉀溶液洗胃，如果概念不清，或緊急情況下還是選用溫開水或溫鹽水(即1L溫清水中加入10g食鹽攪勻)洗胃，據文獻報告，曾遇到洗胃液不當造成死亡的慘痛教訓，必須引起注意。

洗胃工具的選擇：采取全自動洗胃機洗胃加吸引器輔助吸引，在洗胃過程中，自動洗胃機清洗4～5個來回，將胃管與洗胃機分離，接吸引器吸引20秒，在吸引過程中改變患者體位和不斷按壓腹部，如此循環，防止胃儲留，以求洗胃更徹底。

洗胃的醫護患配合：洗胃是一種侵入性操作，具有一定的危險性。一般醫生下達醫囑，由護士單獨完成，由于口服農藥大多有厭世傾向，洗胃時的抵觸心理很強，要取得患者的配合，必須要靠醫護良好的溝通。

徹底洗胃：全部病例入院后不論是否神智清楚與否均立即給予徹底的洗胃，即使中毒時間超過6小時也給予洗胃。反復、持續、徹底洗胃，直到洗出液無色無味為止，洗胃完畢后，留置胃管，每隔2～4小時再洗1次，每次洗胃液的量根據患者實際情況而定，一般300～500ml，不可太多，以免發生急性胃擴張，胃管置入后將患者左側臥位，先吸除毒物，反復注入洗胃液再將胃內容物排出，洗胃時要間斷按摩患者胃部并翻轉改變患者體位以洗凈盲區，在自動洗胃機洗4～5個來回后，胃管與洗胃機分離，將胃管頭端放低，使胃中液體自然流出數秒再接吸引器，壓力調至02mpa，吸引胃里殘留溶液，使洗胃液進出平衡，再接洗胃機繼續洗胃，如此反復進行，以防洗胃液進多出少導致胃擴張。本組病例中有反復間斷延長洗胃24小時后仍有藥物或有色澤的藥液流出。其中膽堿酯酶活性波動較大，表明體內有殘毒重吸收入血，造成殘毒重吸收的原因：①胃腸道黏膜皺壁存在部分殘留農藥，并持續吸收入血，單次洗胃難以徹底清除。②已吸收入血的農藥可在胃腸道發生再次分泌，形成胃腸道、血漿、胃腸道循環，血漿濃度越高，分泌越多。同時，患者接受了大量阿托品治療，胃腸蠕動減弱或消失，腸腔擴張，腸腔里酵解產氣增高，進入腸內的有機磷反流入胃［1］。③有機磷農藥吸收后迅速分布全身各臟器，以肝內濃度最高，經肝代謝后毒物隨膽汁排入腸內，從腸黏膜吸收入血，形成腸肝循環［2］。④中毒30分鐘內進行單次洗胃也僅僅排出毒物的30%［3］，因此必須反復間斷洗胃，并根據中毒情況酌情洗胃間隔時間。本病例組中有的反復間斷延長洗胃至48小時以上，以充分排盡有毒藥液。由于毒液可經皮膚分泌，在洗胃的同時，幫患者脫掉沾有毒物的衣服，用清水或肥皂液徹底清洗皮膚、頭發。減少毒物吸收。洗胃結束時，胃管里注入導瀉劑硫酸鎂或硫酸鈉30ml導瀉，有助于毒物排泄。

討 論

洗胃是治療經口有機磷農藥中毒的重要手段之一，通過洗胃可清除大部分毒物，是否及時、徹底、反復、洗胃是救治成功的關鍵，有效的洗胃可減少膽堿酯酶拮抗劑、復能劑使用，縮短病程，減少并發癥，提高救治率，洗胃是一項專科性、侵入性操作，護士在救護中，要迅速評估、正確選擇出所需的胃管、洗胃液，應掌握不同中毒程度患者置胃管的技巧，能熟練、準確的插入胃管，爭分奪秒洗胃，密切觀察病情，醫護默契配合搶救，做到忙而不亂，提高搶救成功率。

參考文獻

1 王好倫，王治海，申純賢，等.重度有機磷農藥中毒救治方法的改進［J］.中華勞動衛生職業病雜志，1999，17:276-278.

2 葉任高.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:961-962.

3 邵循道，主譯.西氏內科學［M］.西安:世界圖書出版公司，1995:174-177.