直腸癌根治術的圍手術期護理

近4年來手術治療直腸癌患者38例，由于重視術前術后護理，使患者具有充分的心理準備和良好的機體條件，安全地耐受手術，手術后采取綜合治療措施，提高了生活質量，取得了滿意效果，現報告如下。

臨床資料

2008年3月～2012年3月手術治療直腸癌患者38例，男26例，女12例，年齡42～76歲。本組術后切口順利愈合36例，2例切口感染，2例肺部感染，無吻合口漏。經抗感染、營養、換藥處理后，均痊愈出院。

術前護理

心理護理：患者術前出現抵觸、恐懼、絕望、緊張活抑郁的心理［2］，護士應以和藹的態度，耐心向患者講解有關知識及回答患者的各種疑問，最大限度降低患者術前的焦慮和抗拒心理。對低位的直腸癌患者需要做永久性人工肛門，可通過圖片、模型、實物向患者介紹人工肛門的必要性，并說明術后只要經過一段時間的訓練可自主排便，幫助患者樹立自信心，使之積極配合手術前后的治療。

維持足夠的營養：由于患者長期便血及癌腫消耗，大多數患者有營養不良，術前應盡量多給高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、營養豐富的少渣飲食，必要時靜脈輸液糾正水電酸堿平衡，以提高患者手術的耐受性。

腸道準備：目的是清潔腸道，減少和殺滅腸道細菌。良好的腸道準備可保證手術順利進行，降低手術后腹部感染及腸吻合口因細菌感染而引起吻合口漏的發生。

戒煙：吸煙者向患者解釋戒煙的必要性。

指導患者必須進行的鍛煉：深呼吸、有效咳嗽、床上大小便。

術后護理

嚴密病情觀察：①生命體征的觀察：吸氧、心電監護。②術后出血：術后24～48小時易發生。密切觀察有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛，觀察有無面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。觀察腹部切口、敷料有無滲血、滲液和盆腔引流量的量、性狀。③吻合口瘺：是保肛手術最危險的并發癥，術后6～7天易發生。應密切觀察有無發熱、腹痛及盆腔引流液的性狀(有無糞樣)。

疼痛護理：術后試用鎮痛泵者，在試用期間觀察患者對鎮痛劑的不良反應，如低血壓等。未用鎮痛泵者，必要時遵醫囑給予鎮痛劑。

管道護理：妥善固定各管道，防止受壓、扭曲、折疊、脫出，保持引流通暢，記錄引流液的量和性狀。①胃管：術后2～3天腸蠕動恢復，有排氣后拔出，負壓袋每天更換；②尿管：術后保留7～10天，尿量、顏色、性狀正常可拔管。拔管前試行夾管1～2天，每4小時開放1次，訓練膀胱張力，接尿袋每天更換1次，預防逆行感染。

營養支持：術后從靜脈補充足夠的葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳、蛋白質等。①術后禁食2～3天，一般3～4天后可進流食，1周后進軟食，2周后可進普食。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低渣易消化、無刺激為主，促大便形成，有規律，防止便秘及腹瀉。②避免進食易產氣食物和易引起腹瀉、便秘的食物，如洋蔥、蛋、玉米、芹菜，限制吃口香糖和軟碳酸飲料，減少胃腸產氣。

人工肛門的護理：術后密切觀察結腸造口黏膜血運及排便情況。術后第2天人工肛門開放，初次打開后，溢出稀水樣糞便較多，患者及家屬感到束手無策，護士在做造口護理時邊操作邊講解護理步驟，指導患者及家屬使用造口袋，及時傾倒糞便，保持造瘺口清潔，用生理鹽水棉球清潔，周圍涂氧化鋅以保護局部皮膚。告訴患者及家屬造口側臥位。

皮膚護理：每天擦身1次，保持床鋪平整、干燥，加強翻身，年老體弱者按摩受壓部位，促進血液循環，試用防壓瘡器具，預防壓瘡發生。

會陰部傷口的護理：保持敷料的清潔干燥如被污染或血液滲透，應及時更換，觀察有無出血征象，如有異常及時與醫生聯系，術后4～7天引流管拔除后用0.1%的高錳酸鉀溶液坐浴2次/日。保持切口周圍清潔、干燥、尤其會陰部切口，會陰部切口可于術后4～7天用0.1%高錳酸鉀溶液坐浴，2次/日。

加強呼吸道管理，預防肺部并發癥：術后患者因傷口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，氣管和支氣管內分泌物潴留，增加了肺不張和肺炎的發病率，教會患者深呼吸方法和有效咳痰的技巧，術后及時治療切口疼痛，鼓勵患者行深呼吸運動，咳嗽是按壓傷口，協助患者翻身、叩背、進行有效咳痰，對痰液黏稠不易咳出者，可進行超聲霧化吸入2～3次/日。并給予抗炎等對癥處理，防止肺炎及肺不張發生。

造口并發癥的觀察和預防：①腸黏膜缺口壞死：本組發生兩例造口腸黏膜壞死，及時用無菌剪祛除壞死組織，待新生黏膜逐漸修復。②造口回縮：本組發生3例造口回縮、凹陷，經檢查評估無相關禁忌證，給予兩件式造口凸面底盤結合腰帶固定治療。3例患者1周左右造口即被拉回至腹部平面以上。③造口狹窄：造口處拆線愈合后，擴肛1次/日。指套涂石蠟油，沿腸腔方向逐漸深入，動作輕柔，避免暴力，以免損傷造口或腸管。④腸梗阻：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀。便秘：患者術后1周后，應下床活動，鍛煉定時排便的習慣。若進食后3～4天后為排便或因分塊堵塞發生便秘，可將粗導尿管插入造口，一般深度不超過10cm灌腸，常用液體石蠟或肥皂水，但注意壓力不能過大，以防腸道穿孔。

直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發病與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關。通過對38例直腸癌根治術的術前術后護理，體會到以專業的技術和態度可以獲得患者的信任，并能建立良好的護患關系術前通過細致的心理護理，合理營養，充分的腸道準備，使患者從內心深處接受手術配合治療。術后的護理重點是造口、切口、引流液的觀察。注意避免腹部切口被糞便污染，會陰部切口因位置較低，容易被汗液、尿液污染，注意保持切口的干燥，加強觀察切口敷料的情況，及時更換，防止會陰部引流管牽拉脫落。確保患者或家屬在出院前能獨立完成造口的更換，具備一定的造口護理能力。

參考文獻

1 徐洪連.造口護理與造口師的研究發展［J］.上海護理，2009，9(3):93-95.

2 林惠蘭.Miles術前的造口護理［J］.中國實用醫藥，2008，23(3):149.

3 萬德森，陳功，鄭春美，等.永久性乙狀結腸造口的手術方法及并發癥的防治［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6(3):154.