內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療胃黏膜脫垂癥的臨床研究

摘 要 目的：統(tǒng)計(jì)EMR對(duì)胃黏膜脫垂癥的治療效果。方法：收集胃黏膜脫垂癥患者120例，并進(jìn)行分類。其中采用EMR術(shù)治療輕度胃黏膜脫垂癥例30例、治療中度胃黏膜脫垂癥52例、治療重度胃黏膜脫垂癥38例。分別于2個(gè)月、6個(gè)月后行臨床癥狀隨訪和胃鏡復(fù)查。結(jié)果：EMR術(shù)治療胃黏膜脫垂癥取得良好效果。結(jié)論：EMR術(shù)治療胃黏膜脫垂效果徹底、安全、高效、可靠，是目前比較先進(jìn)的方法。

關(guān)鍵詞 EMR 胃黏膜脫垂 內(nèi)鏡 治療

胃黏膜脫垂癥是一種胃運(yùn)動(dòng)功能紊亂相關(guān)性疾病，因臨床表現(xiàn)缺乏特征性而難以判斷，但在內(nèi)鏡直視下有典型的皺壁形態(tài)改變。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)是在息肉電切術(shù)、黏膜下注射以及鈦夾止血術(shù)等內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，因其效果好、易操作、安全性高，已逐漸在臨床推廣普及。應(yīng)用EMR技術(shù)治療胃黏膜脫垂癥患者120例，臨床療效報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月～2012年1月行EMR治療胃黏膜脫垂患者120例，男48例，女72例，男女比例2∶ 3，年齡31～68歲，平均45歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)規(guī)律治療，癥狀仍反復(fù)者；胃鏡下幽門口關(guān)閉或開圓時(shí)見單條或數(shù)條異常粗大的胃黏膜皺襞走形通過幽門口進(jìn)入十二指腸［1］，伴幽門口變形［2］。按胃黏膜脫垂程度分類，標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：脫垂黏膜直徑＜0.5cm；②中度：脫垂黏膜0.5～1.0cm；③重度：脫垂黏膜直徑＞1.0cm［3］。其中治療輕度胃黏膜脫垂癥30例、治療中度胃黏膜脫垂癥52例、治療重度胃黏膜脫垂癥38例。

器械與方法：Olympus 260電子腸鏡，ERBEICC20型高頻發(fā)生器，APC300型氬離子凝固器，ENDO-FLEX注射針，Olympus EMR專用圈套器及金屬鈦夾，生理鹽水，腎上腺素，美蘭，654-2針。術(shù)前了解患者全身各臟器功能，常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血系列、肝功能試驗(yàn)、心電圖、胸片，如有凝血機(jī)制障礙及其他手術(shù)禁忌證，應(yīng)糾正后才施行。禁食>12小時(shí)，患者簽署知情同意書，術(shù)前20分鐘肌注654-2 10mg，肌注地西泮5mg，其他按胃鏡檢查常規(guī)操作進(jìn)行。共分為4步：明確病灶一黏膜下注射一圈套病灶一切除病灶。采用黏膜注射切除術(shù)在充當(dāng)暴露病灶后，于病灶周邊黏膜下注射1∶ 20000腎上腺素稀釋液，注入2～10ml(以病灶完全抬起為準(zhǔn))，注意病變處黏膜是否確實(shí)抬舉起，以判斷病灶的可切除性。病灶≤3cm采用點(diǎn)注射，注射后迅速用圈套器套住隆起的黏膜，間斷通高頻混合電流切除。盡可能一次性切除，病灶＞3cm采用分次切除法(EPMR)。切除后，觀察殘端，有病灶殘留者再次切除。創(chuàng)面有出血者用電活檢鉗電凝止血或者APC止血，必要時(shí)上金屬鈦夾，術(shù)后常規(guī)限制活動(dòng)、禁食水72小時(shí)、泮托拉唑針40mg，每12小時(shí)靜滴1次，止血、補(bǔ)液處理，72小時(shí)后改為流質(zhì)飲食，2～3天后改半流質(zhì)飲食，1周內(nèi)逐漸過度到正常飲食。繼續(xù)每天口服泮托拉唑40mg，共6周。并分別于2個(gè)月、6個(gè)月復(fù)察胃鏡及臨床癥狀。

結(jié) 果

所有120例患者EMR切除成功率100%，其中一次性切除109例患者，分次切除(EPMR)11例，切除后創(chuàng)面呈白色，創(chuàng)面少許出血6例(5%)，即給予電凝止血或APC止血后無繼續(xù)出血。患者當(dāng)時(shí)無任何不適反應(yīng)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡，可見原通過幽門的異常粗大黏膜消失，變形的幽門口恢復(fù)正常形態(tài)。臨床癥狀完全消失112例(93.2%)，癥狀明顯減輕7例(5.8%)，無效1例(0.8%)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，復(fù)查胃鏡幽門口形態(tài)正常，120例均臨床癥狀完全消失，有效率100%。術(shù)后均有不同程度的陣發(fā)性上腹疼痛，給予抑酸對(duì)癥治療3～5天消失。術(shù)后12小時(shí)發(fā)生出血1例，給予鏡下鈦夾止血后無繼續(xù)出血。術(shù)中術(shù)后未發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

胃黏膜脫垂(GMP)，是指幽門處胃黏膜通過幽門口進(jìn)入十二指腸的異常改變［4］。常見的臨床表現(xiàn)有：飽脹、噯氣、不規(guī)則上腹痛、反酸、惡心、嘔吐等。內(nèi)科藥物治療胃黏膜脫垂療效差；外科手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，且費(fèi)用昂貴，患者難以接受；近年來的微波、高頻電對(duì)治療較小的胃黏膜脫垂療效好，但對(duì)粗大的脫垂胃黏膜療效不確切。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是指在消化內(nèi)鏡下對(duì)消化道的某些病變進(jìn)行全層的大塊黏膜切除，源于胃腸息肉高頻電切除術(shù)，是近年來內(nèi)鏡治療的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)于脫垂的胃黏膜這種無蒂隆起型病變，普通的內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)很難完整切除，并且出血及穿孔的危險(xiǎn)也較大。而EMR治療可以較大范圍地切除病變，減少并發(fā)癥。利用EMR將脫垂到幽門的一小段黏膜切除，從而達(dá)到臨床治愈的目的。EMR治療常見的并發(fā)癥是出血，采取以下措施可減少出血機(jī)會(huì)：①術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)?zāi)蠛脱Ｒ?guī)，了解患者凝血功能，異常者需糾正后治療；②術(shù)中充分于病變黏膜下注射1∶ 20000腎上腺素注射液，圈套時(shí)不要套及未隆起部位，未經(jīng)注射的部位圈套后極易出血；③術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用止血鈦夾閉合創(chuàng)面。④術(shù)后禁食水72小時(shí)，臥床，靜脈應(yīng)用大劑量質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑針可有效預(yù)防術(shù)后的出血。

穿孔是EMR治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成穿孔的主要原因有：①黏膜下注射量小，圈套時(shí)套入固有肌層組織；②未嚴(yán)格掌握切除適應(yīng)證，注射后抬舉征陰性勉強(qiáng)切除。注射后病灶未能進(jìn)一步隆起，即抬舉征陰性，則提示病變已經(jīng)累及肌層［5］，不宜行EMR治療歸；③過多使用電凝。一旦發(fā)生消化道穿孔應(yīng)積極內(nèi)鏡下鈦夾閉合創(chuàng)面治療，多數(shù)病例經(jīng)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素等保守治療全愈，不必盲目進(jìn)行外科手術(shù)口。本組行EMR治療的120例患者，早期有1例術(shù)后12小時(shí)內(nèi)出血，給予內(nèi)鏡下鈦夾止血治療；無1例發(fā)生穿孔并發(fā)癥。

本組120例患者應(yīng)用高頻電切治療脫垂之胃黏膜，有效率達(dá)到100%，而無明顯不良反應(yīng)。提示本法療效確切，安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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