老年人大腸癌急性腸梗阻36例臨床分析

摘 要 目的：探討老年人大腸癌急性腸梗阻的診斷與外科治療。方法：回顧性分析65歲以上大腸癌急性腸梗阻患者36例的臨床資料。結果：36例均手術治療，根治性手術切除32例，姑息性原發病灶切除3例，Hartmann術2例，單純結腸造口術1例。術后死亡1例，吻合口漏2例。結論：外科手術是老年人大腸癌急性腸梗阻最有效的治療方法，選擇合理術式，加強圍手術期的處理，同時加強對老年合并癥的處理是外科治療成功的關鍵。

關鍵詞 老年人 大腸癌 腸梗阻

2007年以來，手術治療老年性大腸癌急性腸梗阻患者36例，現結合相關文獻資料，就手術及圍手術期處理總結分析如下。

資料與方法

本組患者36例，男25例，女11例，年齡65～84歲，平均74.5歲。術前合并冠心病9例，高血壓病7例，糖尿病9例，慢性呼吸道疾病3例，貧血4例，營養不良2例，腦卒中后遺癥1例。腫瘤部位：位于升結腸3例，結腸肝曲3例，橫結腸2例，脾曲5例，降結腸8例，乙狀結腸11例，直腸4例。病理類型：中分化腺癌27例，黏液腺癌6例，未分化癌3例。Dukes分期：B期11例，C期21例，D期4例。

手術方式：本組病例入院保守治療6～72小時，癥狀未解除或加重的25例急診手術治療，11例經保守治療后限期手術治療。根治性切除手術32例，其中右半結腸Ⅰ期切除吻合6例，橫結腸Ⅰ期切除吻合1例，左半結腸Ⅰ期切除吻合11例，乙狀結腸Ⅰ期切除吻合9例，Hartmann術2例，直腸前切除術2例，Miles術1例；姑息性手術3例，其中橫結腸切除1例，降結腸切除2例；單純行乙狀結腸造口術1例。左半側結腸Ⅰ期吻合病例均行術中腸道灌洗，其中順行腸道灌洗15例，逆行腸道灌洗7例。

圍手術期處理：合并冠心病患者術前給予擴張冠狀血管藥物，提高心肌供氧，改善心臟功能；伴有心律失常，應通過有效的內科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內。合并糖尿病患者術前應用胰島素，使血糖控制在6.7～10.0mmol/L。合并慢性呼吸道疾病患者術前通過戒煙、霧化吸入、適當應用抗生素等，大大降低了術后呼吸道感染的發生率。合并高血壓患者手術前使用硝酸甘油靜滴來控制血壓，術后進食后改用口服長效降壓藥。伴有貧血及低蛋白血癥的營養不良患者，術前予以相應糾正，使血紅蛋白＞100g/L，白蛋白＞30g/L。本組所有病例術后均應用廣譜抗生素及腸外營養治療。

結 果

本組病例術后并發應激性潰瘍2例，并發肺部感染5例，術口感染3例，吻合口漏2例；1例因多臟器功能衰竭死亡。其余患者均康復出院。

討 論

大腸癌是大腸梗阻最常見的原因，大腸癌伴發腸梗阻的發生率約3.8%～29%，尤以老年患者居多［1］。由于老年人特有的生理狀態、社會環境以及家庭環境等因素，使高齡大腸癌患者的臨床表現、診斷及治療都具有其特殊性和復雜性。老年人全身機能儲備降低而且往往伴隨著多系統的慢性疾患，手術耐受力較低，故文獻中年齡被確定為術后會出現較高并發癥發生率和死亡率的獨立指標［2］。高齡大腸癌合并腸梗阻患者往往病史較長，全身情況較差，合并癥多，手術耐受性差，術后并發癥多，恢復慢，病死率高。由于大腸的解剖特點，一旦發生梗阻即形成閉合性腸襻，易致腸管壞死穿孔、感染中毒性休克，加之老年人腫瘤多為晚期，長期的慢性消耗可造成嚴重的電解質和酸堿平衡失調，因此，對于大腸癌急性梗阻患者的手術治療應采取比較積極的態度［3］。

老年患者常并發的循環系統疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、營養不良、貧血等疾病可降低其手術耐受力，降低身體的抵抗力，影響病情的恢復以及創口的愈合，正確合理的圍手術期處理對于手術的成敗起著決定性的作用，而手術前充分的準備則是降低手術風險最為有效的方法。對冠心病、高血壓、心律失常及心功能不全者應在術前請循環內科會診，采取針對性治療，在一定程度上控制疾病，使之緩解、好轉，避免由于麻醉、手術等原因誘發或加重病變而影響預后。對慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺炎等肺功能不全患者，術前應停止吸煙，進行深呼吸鍛煉，鼓勵咳痰，通過控制感染、平喘、止咳、化痰等治療可降低術后肺部并發癥的發生。明顯的貧血、低蛋白血癥及營養不良對術后機體的恢復、術口的愈合有很大的影響，應在術前積極糾正，本組吻合口漏2例及術口感染3例，術前均有不同程度的貧血和低蛋白血癥。老年糖尿病患者對手術的耐受性差，也是術后發生相應并發癥的重要原因，本組合并糖尿病者9例，與術后術口感染及吻合口漏有很大關系。因此，術前應使用胰島素嚴格控制血糖，多數學者認為糖尿病患者圍手術期血糖應穩定于輕度高水平狀態(6.7～10.0mmol/L)，過于嚴格地控制血糖會增加低血糖的風險，低血糖易引發心血管事件，尤其對老年糖尿患者危險性更大［4］。

大腸癌合并腸梗阻的手術原則是解除梗阻，若無嚴重并發癥且條件允許應爭取對癌腫進行根治性切除術，對于腫瘤晚期伴有轉移者以姑息性切除為宜，本組根治性切除率78%(32/36)。對于右半結腸癌腸梗阻常規的術式選擇是一期切除吻合，這已成定論，而對于左半結腸癌致腸梗阻時采取何種術式，至今仍有爭議［5］，原因是左半結腸管壁薄、彈性差、其內容物多為固態，梗阻近端結腸擴張、水腫、血運差，如在沒有腸道準備的條件下進行Ⅰ期吻合，發生吻合口漏的危險和手術死亡率比較高。本組22例左半結腸Ⅰ期切除吻合病例，均行術中腸道灌洗，其中順行腸道灌洗15例，逆行腸道灌洗7例。隨著術中腸道灌洗技術的推廣、廣譜抗生素的應用和靜脈營養技術的普及，越來越多的學者主張Ⅰ期左半結腸切除吻合，但臨床工作中一定要嚴格掌握其適應證，尤其對老年患者。因為術中腸道灌洗延長了手術時間，對于老年患者伴有嚴重的心肺疾病、一般狀態差、營養不良或梗阻嚴重致腸壁高度水腫者，不宜采用術中腸道灌洗，而應行Hartmann術或Ⅱ期手術，以防術后吻合口漏、腹腔感染等并發癥的發生。本組左半結腸Ⅰ期切除吻合術后吻合口漏2例，經靜脈營養支持、抗炎等保守治療治愈。

老年人大腸癌梗阻患者病情多較復雜，病情進展迅速，故治療上應采取積極的態度，而治療成功的關鍵在于合理地選擇手術方式、正確的手術操作及必要的圍手術期處理，治療成功的前提是患者的安全。

參考文獻

1 鄭樹.結直腸腫瘤基礎研究與臨床實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2006:101-103.

2 毛志海，陸愛國，馮波，等.老年人結直腸腫瘤的微創手術治療［J］.中國實用外科雜志，2005，25(9):556-558.

3 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療［J］.中國實用外科雜志，2008，28(9):703-706.

4 韓萍.合并糖尿病老年患者圍手術期處理［J］.中國實用外科雜志，2009，29(2):115-117.

5 陳洪亮，陳志良，沈毅，等.高齡結直腸癌急性腸梗阻的診斷與治療［J］.中國肛腸病雜志，2009，29(11):27-28.