PPH治療重度痔100例療效觀察

摘 要 目的：探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)治療重度痔的療效。方法：應用PPH治療重度痔患者100例，回顧性分析臨床資料。結果：100例患者均一次性治愈，隨訪1年無復發，術后吻合口出血12例(12%)，術后<24小時出血4例(4%)，術后肛門疼痛26例，需用藥物止痛，術后急便感或肛門部異物感15例，輕度吻合口狹窄3例，術后殘留皮贅10例，需局部修剪。結論：PPH治療重度痔療效好，疼痛輕。

關鍵詞 痔 吻合器痔上黏膜環切術 療效

2008～2010年采用PPH治療重度痔患者100例，療效滿意，回顧分析其病例資料，結合并發癥的處理，總結報告如下。

資料與方法

本組患者100例，男56例，女44例；年齡23～78歲；病程5～40年。Ⅲ期內痔35例，混合痔65例，有局部注射硬化劑史22例，接受過手術治療16例。

手術方法：骶麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位。擴肛至可容納4指，將圓形肛門擴張器頭部涂抹石蠟油后緩慢置人肛管內，取出內栓，縫扎固定擴張器。將縫扎器置入秀明肛管擴張器內，在齒狀線上3～4cm處用7號絲線做黏膜下層荷包縫合。荷包縫針保持在同一水平，自進針點原位出針，一般縫合5～6針，取出肛鏡縫扎器，將34mm吻合器旋開到最大程度后，頭部伸入到荷包線上方，收緊荷線并打結，在帶線器協助下將縫線從側孔拉出，牽拉縫扎線的同時旋緊吻合器，然后擊發，同時完成直腸下端黏膜的切除和釘合，吻合器擊發后，保持閉合狀態1分鐘后，將吻合器旋開1/2圈后取出，檢查痔上黏膜切除的完整性及寬度。仔細檢查吻合口，如有出血點可用2-0可吸收線縫扎止血。

結 果

療效：本組100例患者切除的痔上黏膜均為完整環形，上下徑2.0～3.5cm；手術時間25～35分鐘；術后平均住院時間5天。隨訪1年，本組患者均一次性治愈，未出現復發病例。

并發癥及處理：①術中吻合口出血12例(12%)，其中明顯出血8例(8%)，搏動性出血4例(4%)。術中即刻以2-0可吸收線縫扎止血。術后24小時內出血4例(4%)，出血量100～200ml，其中2例滲血，填塞明膠海綿，局部壓迫止血而治愈；1例在局麻下重新用2-0可吸收線縫扎止血，并靜滴止血藥物物治愈。②術后肛門疼痛26例。術中反復擴肛及應合并皮贅外痔修剪患者疼痛最明顯，男性常于前后方向，女性患者可左右方向，擴肛力度掌握得當。12例輕度疼痛者口服雙氯芬鈉膠囊緩解，14例重者給予肌肉注射哌替啶止痛。③術后急便感或肛門墜脹感15例。于術后1周逐漸消失，無需特殊處理，可配合提肛運動減輕癥狀。④術后急性尿潴留16例，與麻醉及術后肛門疼痛引起膀胱逼尿肌松馳和膀胱頸括約肌痙攣有關。給予下腹部熱敷，誘導排尿，肌肉注射新斯的明處理。若以上處理癥狀仍無緩解，則行導尿處理。⑤術后輕度吻合口狹窄3例，經擴肛及肛門直腸腔內治療后癥狀緩解。⑥術后殘留皮贅10例，行皮贅外痔修剪治愈。

討 論

痔瘡是肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團的一種慢性疾病。通常當排便時持續用力，造成此處靜脈內壓力反復升高，靜脈就會腫大。婦女在妊娠期，由于盆腔靜脈受壓迫，妨礙血液循環常會發生痔瘡，許多肥胖的人也會罹患痔瘡。如果患有痔瘡，肛門內腫大扭曲的靜脈壁就會變得很薄，因此排便時極易破裂。內痔是長在肛門管起始處的痔，如果膨脹的靜脈位于更下方，幾乎是在肛管口上，這種曲張的靜脈就叫外痔。外痔有時會脫出或突現于肛管口外，但這種情形只有在排便時才會發生，排便后它又會縮回原來的位置。

PPH的適應證主要是嚴重脫垂的環狀內痔或以脫垂性環狀內痔為主的混合痔，其術后并發癥主要為吻合口出血，與荷包縫合的位置過深或過淺有關。縫合過淺則牽拉的組織少，甚至割破黏膜，造成吻合口組織較薄或漏吻，吻合釘腳間的組織薄，不能有效壓迫止血；縫合過深則導致局部血腫而出血。因此，操作中荷包縫合要完整；直腸黏膜切除的寬度要適中；荷包縫合每針距離要適中；旋緊吻合器的過程中要將荷包縫合的直腸黏膜全部嵌入吻合器；荷包縫合線打結不宜過緊，以免捆綁于吻合圈中心桿上，影響將脫垂的黏膜下拉到套管中；擊發吻合器要充分徹底，確保切割吻合無殘留。擊發吻合器后保持關閉狀態>30秒，取出吻合器過程中適當旋松吻合器傘端，輕柔取出吻合器。避免發生吻合口撕裂，減少吻合出血。術中吻合口若有搏動性出血，應縫扎止血。

術后肛門疼痛、肛門急便感及墜脹感的發生與吻合口的位置有關，術中有效控制荷包縫合的位置尤為重要。荷包縫合線的位置應適中，一般在齒狀線上3～4cm為宜，亦即吻合口在齒狀線上0.5～2.0cm，荷包縫合線位置過低會使肛墊切除過多，術中、術后吻合容易出血，術后早期出現肛管感覺障礙，出現疼痛、感覺性大便失禁。吻合口過于靠近齒狀線或懸吊過緊，直腸黏膜緊張度增加，極易導致患者出現急便感。因此術中應避免吻合口過于靠近齒狀線，痔上黏膜縱向切除的寬度以肛緣平整無牽扯感為度。術中暴力擴肛易引起肛裂或肛門括約肌損傷而發生疼痛；術前痔核或肛管部合并糜爛和炎性水腫者，術后也易發生疼痛。術前充分腸道準備，術前術后有效的抗感染治療，術中擴肛緩慢用力、荷包縫合位置適中，可減輕術后疼痛。

術后尿潴留與麻醉、疼痛有關，時間短暫者給予新斯的明注射液穴位注射或導尿后基本能自行恢復排尿。

術后吻合口狹窄較少發生，部分病例因吻合口縫合過深，傷及肛門內括約肌引起吻合狹窄，經擴肛及肛門直腸腔內治療后恢復。

擊發吻合器前，女性患者需行陰道內檢查，避免陰道后壁被牽拉至吻合器內，防止損傷陰道后壁，引起直腸陰道瘺。術后行抗感染治療，避免劇烈活動，預防便秘，可有利于吻合口的恢復，減少因局部感染、吻合口糜爛而引起的吻合口出血、狹窄的發生。

本研究應用PPH治療重度痔，療效滿意，是治療重度痔的理想術式，可以較好的實現治療的徹底性與保護肛門功能，肛門外觀與改善患者生活質量之間的統一，且住院時間短，能較快恢復工作和正常生活。