復雜性結石合并急性梗阻性腎積膿的微創治療

摘 要 目的：探討經皮腎鏡Ⅰ期處理復雜性結石合并腎積膿的安全性和療效。方法：對19例結石致急性腎梗阻性腎積膿患者行微創方法治療。首先抗炎、抗休克，體溫下降病情平穩后，Ⅰ期行一側經皮腎鏡取石術。結果：19例均一側Ⅰ期碎石取石成功，結石均基本取凈，平均手術時間76分鐘。結論：急性梗阻性腎積膿Ⅰ期行微創手術治療是安全可行且療效確切。

關鍵詞 腎積膿 經皮腎取石術

Abstract Objective:To discussing the security and therapeutic effect of percutaneous nephrolithotomy of complexity Calculi with acute urinary tract obstruction with pyonephrosis.Methods:The clinical characteristics，diagnosis of complexity calculi with urinary tract obstruct complicated with pyonephrosis in 19 cases were reviewed.The 19 cases，after antiinflammatory and countershock，underwent PCNL for the first stage.Results:All 19 cases were treated successfully.The total stone-free rate was nearly 100%.The average operation time was 76 minites.Conclusion:PCNL is a safety and effective method to treat acute urinary tract obstruction with pyonephrosis in the first steage.

Key Words Pyonephrosis;Percutaneous nephrolithotomy

上尿路結石合并感染，易形成腎積膿，細菌入血，導致感染性休克，嚴重者破壞腎功能［1］。若合并其他內科基礎病，如糖尿病，長期服用免疫抑制劑，甲狀旁腺功能亢進，貧血，冠狀動脈性心臟病，慢性阻塞性肺疾病等。可增加病死率。2009年3月～2011年12月收治復雜性結石合并腎積膿致感染性休克患者19例，經Ⅰ期行一側微創治療，效果滿意，報告如下。

資料與方法

本組患者19例，男9例，女10例；年齡40～79歲，平均63歲；均有泌尿系結石史6個月～25年。6例患有糖尿病，9例曾行體外沖擊波碎石。發病時間3～10天。均有寒戰高熱，一側或雙側腎區叩擊痛，體溫均≥40℃，血白細胞(13～30)×109/L，B超、KUB、IVP、CT提示雙側多發(鑄型)結石8例，腎結石合并單側輸尿管結石4例，雙側輸尿管結石4例。

方法：予抗炎補液治療10～14天及對癥處理，控制血糖。行尿培養及血培養。完善B超、KUB、IVU、CT了解結石的大小位置各盞積水情況及腎周情況。患者一般情況穩定，擇日手術治療。雙側腎結石者，先處理容易取出安全的一側，有癥狀的一側，積膿一側。腎結石合并同側輸尿管結石，先行輸尿管鏡碎石術，再行經皮腎鏡。雙側輸尿管者同時行輸尿管鏡碎石術。先采用全身麻醉，麻醉滿意后取膀胱結石位。行膀胱鏡檢查，其中4例合并左側輸尿管結石，先行輸尿管鏡檢查，先行輸尿管結石氣壓彈道碎石。置F5輸尿管導管，接生理鹽水持續滴注，至人工腎積水。改為俯臥位，超聲檢查，確定穿刺目標腎盞。使用urovision腎穿刺套裝器，超聲引導下穿刺置入導絲，筋膜擴張器逐級擴張至F16，然后改為金屬套疊擴張器擴張至F24，置入腎鏡，撤出導絲。觀察結石及各腎盞情況，并送檢培養。使用瑞士EMS第四代碎石清石系統，打碎并吸出碎石，腎內結石清理完畢，拔除輸尿管導管，順行導入F6COOK雙J管，撤出腎鏡，置F14腎盂造瘺引流。手術后5～7天，腎造瘺及尿管變淡紅色，無膿液引出，無發熱，復查KUB，如D-J管位置好，可拔除腎造瘺，觀察1天，無發熱腰疼，拔除尿管出院。術后2～6周膀胱鏡下拔除D-J管。

結 果

19例術前尿培養，1例無菌落發育，余結果均陽性，分別為大腸埃希菌9例，肺炎克雷白菌3例，銅綠假單孢菌3例，奇異變形桿菌1例，糞腸球菌1例，金黃色葡萄球菌1例。血培養2例為大腸埃希菌，1例為銅綠假單胞菌，余陰性。

均在膀胱鏡下插管成功，在B超引導下行經皮腎鏡取石術，Ⅰ期單側碎石成功。復查KUB提示結石基本取凈，術后留置腎造瘺管引流膿液。3例術后7天內引流清亮，拔除。1例術后膿液持續引出，抗炎治療14天后拔除。術后行尿培養，1例為銅綠假單孢菌，菌落數10萬；1例為糞腸球菌，菌落數10萬。余培養陰性。3例術后體溫正常，1例術后發熱，持續引流，根據尿培養應用敏感抗生素后體溫正常。住院時間21～35天，平均29天。

術后復查KUB，結石基本取凈，術后定期觀察隨訪。

討 論

上尿路結石導致同側腎梗阻性積膿，使腎盂內高壓的膿液滲入腎實質，形成膿性炎癥及腎實質膿腫，最終導致腎實質破壞，患腎功能喪失。嚴重細菌及毒素入血至全身，出現嚴重的全身中毒癥狀，甚至彌散性血管內凝血及休克［1］。

老年人抗感染力低下，常合并糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖等內科疾病，使病情更加兇險。對手術耐受性差［2］，早期可出現感染性休克，急性腎功能衰竭，導致患者死亡。

腎積膿臨床表現多種多樣，常易誤診為急性腎盂腎炎、闌尾炎、腸梗阻、腎周膿腫、腎腫瘤、膽石癥等，誤診率高達50%。臨床癥狀、實驗室及影像學檢查均不能區別膿腎和腎積水，只有腎穿刺才是惟一的確診方法。患者有反復發作腎絞痛史，高熱不退，尿急，尿頻，尿痛，患腎區叩痛陽性，使用抗生素效果不佳，應考慮本病。“膿液分層現象”是腎積膿特有的疾病特征。由于腎盂腎盞中的膿液密度高于腎盂尿液密度，故在靜息體位B超、CT中，膿液呈現分層分布的特征。臨床癥狀體征及影像學方法，結合膀胱清潔試驗可以有效地提高診斷率。腎穿刺抽出膿液，即可確診腎積膿。

直到20世紀80年代早期，腎切除術仍是梗阻性腎積膿的主要治療方法，存在圍手術期并發癥多、病死率高的問題。曾報道，國內腎切除率達45%～87%。隨著泌尿外科腔內技術的飛速發展及設備的不斷更新，對于梗阻性腎積膿治療方法多樣化，腎切除率顯著下降。及早解除梗阻，通暢引流，減低患側腎盂的壓力，最大限度地保護腎功能，已成為目前治療梗阻性腎積膿的原則［3］。經皮腎鏡已經成為腎結石的主要治療方法，部分取代了傳統的開放手術［4］。

急性發作型結石性腎積膿，由于發病時間短，解除梗阻后，腎皮質血運改善，腎功能多可恢復，保腎手術是可行的。膿腎的早期診斷和治療對于防止腎功能的永久性損害和避免敗血癥的發生十分重要，一旦確診，應立即引流和抗感染。PCNL與輸尿管鏡碎石術及體外沖擊波碎石是目前治療上尿路結石的主要治療方法［5］。

上尿路梗阻并發腎積膿單用抗生素治療常難以奏效，而是否保留腎臟視腎功能而定。若患腎皮質菲薄，呈囊袋狀，已完全喪失功能，且患者身體情況可耐受手術，應考慮Ⅰ期腎切除。若全身情況較差，不能耐受手術打擊，可先行腎造瘺引流膿液，抗炎補液治療，待全身情況好轉再行手術切除。若腎臟功能殘存，有保留價值，應盡量保留。

從B超、CT上看，此19例患者腎臟皮質存在，腎圖提示腎臟功能存在，故有保留腎臟的價值。此19例術前均應用敏感抗生素抗炎及補液治療7～14天，身體一般情況可以耐受手術，均行Ⅰ期經皮腎鏡取石術。

對于膿腎患者，Ⅰ期行經皮腎鏡取石術應持謹慎的態度，在置入腎鏡操作的過程當中，為了使視野清晰，增加穿刺成功率，應用高壓水泵，這樣使腎盂內的壓力顯著升高，膿液中的細菌可經過腎盂反流入血液，造成感染擴散。術中腎盂內壓一般20mmHg左右，但波動極大，極限高值可達200mmHg，而腎盂內壓達100cmH2O，即可發生嚴重的灌注液外滲［6］。如碎石時間稍長，極易造成感染性休克，表現為血壓低，心率快，血氧飽和度低，予輸血、補液、升壓藥物后反應遲鈍，血紅蛋白迅速下降，隨后出現高熱，感染性休克，術中出血，故實施Ⅰ期經皮腎鏡的取石的患者，身體條件應該良好，結石易于短時間取出，注意控制灌注壓。復雜性結石不宜持久操作，而應分期進行，縮短手術時間。操作輕柔，減少感染、出血并發癥的發生。本19例行Ⅰ期取石，未出現大出血、感染性休克、膿腫播散。

經皮腎鏡取石治療結石性梗阻性腎積膿，具有安全有效，迅速解除腎梗阻，最大程度保存和恢復腎功能，創傷小，術后恢復快的優勢。但應根據患者的情況，選擇Ⅰ期或分期取石［7］。

參考文獻

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