體表定位應用于經皮空心釘治療股骨頸骨折

摘 要 目的：介紹經皮空心加壓螺釘治療股骨頸骨折手術中的定位方法，總結并評價其療效。方法：在經皮空心釘治療股骨頸骨折手術中運用體表定位。結果：29例均隨訪6～74個月，其中28例采用此法定位均達解剖復位，且螺釘位置良好。按照Harris功能評分標準：優良病例23例，優良率79.31%。結論：該手術方法可以更為準確的判斷導針的入針點以及入針方向，縮短手術時間，有利更好地開展此項手術，是一種有效的治療方法。

關鍵詞 體表定位 空心釘 股骨頸骨折

股骨頸骨折是骨科常見疾病，多發生于老年人，隨著人口老齡化，其發病率日漸增高。近年來由于交通、建筑業的發展，青壯年股骨頸骨折也逐漸增加。2001年8月～2008年8月對29例股骨頸骨折患者經皮空心釘手術治療時采用體表定位，效果滿意。現將體會報告如下。

資料與方法

本組患者29例，男18例，女11例，年齡17～82歲，平均66.7歲。車禍傷4例，摔傷23例，高處墜跌傷2例。骨折類型Garden分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。其中為低齡不適宜關節置換者5例，Ⅲ以及Ⅳ型7例均為年齡高且合并有嚴重內科疾患不能耐受較大手術者。

治療方法：所有患者入院后先行皮膚牽引，對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折力求入院72小時內手術，對于Ⅳ型骨折待糾正短縮移位后再行手術治療，對于老年患者調節身體情況至其能耐受后盡早手術治療。術前2天靜滴抗生素。行硬膜外麻醉，平臥于骨科牽引手術床上，在C型臂X線機電視監視下行手法復位，力求達到解剖復位；對于無移位股骨頸骨折，不需要復位。患肢整復后置15°～20°外展位、內旋15°位。在透視引導下在體表腹股溝處放置1枚等長導針，使其投影位于股骨頸中央，加以妥善固定后作為體表定位針。于股骨大轉子下3.0～5.5cm處，經皮沿導針向股骨頭鉆入3根直徑2mm導針，注意保持打入導針與定位針保持平行關系，并利用定位針選擇進針點高低。3枚導針盡量呈交叉三角形對稱排列。經C形臂X線透視證實正位、軸位均位置良好，取合適長度空心螺釘分別沿導針擰入，加壓螺紋全長通過骨折線，在釘尾處加墊圈，加壓固定可靠滿意。術后常規靜滴預防感染、促進骨折愈合及鈣劑等藥物治療，臥床，患肢外展并穿“丁字”鞋制動，48小時后開始下肢肌肉舒縮練習。14天后可逐步坐起行肌肉關節功能練習，3個月后非負重扶雙拐或助行器下地，逐漸負重，6個月后骨折完全愈合負重。對于老年患者一定要加術后臥床護理，嚴防并發癥發生。

結 果

本組29例均隨訪6～74個月，平均30個月，按照Harris髖關節功能評定標準［1］：優8例，良15例，可4例，差2例，優良率79.31%，24個月后隨訪中股骨頭壞死3例，螺釘松動退出3例，其中1例閉合打入失敗后采用切開復位空心螺釘內固定。平均手術時間30分鐘。28例采用此種手術方法的患者，術后拍片均為解剖復位，螺釘達到滿意位置。無1例因并發癥死亡。

討 論

閉合復位經皮空心釘內固定治療股骨頸骨折具有微創、骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發生率較低等優點，越來越被廣泛應用［2］。尤其適合體質差，或患者較為年輕，不能耐受或不適合關節置換者。隨著人們生活質量水平及醫療技術的提高，近年來骨科醫師多半趨向于手術治療，目的在于促進骨折愈合，減少臥床時間，早期功能鍛煉，減少并發癥，降低病死率［3］。

股骨頸骨折的手術治療包括單釘固定類，多釘固定類，滑移式釘板固定裝置類，加壓內固定類；經皮螺釘屬于加壓內固定類，其特點是手術創傷小，屬于微創手術，不進行骨膜剝離，減少切開手術所引起的骨折部位再次損傷，使骨折處血運不再破壞。我們通過體表定位方法，可以更為準確的判斷導針的入針點以及入針方向，避免或減少重復打入。有效地縮短手術時間。對于中小型基層醫院如果沒有C臂機設備可以在固定體表定位針后拍片定位，依據定位針“盲打”導針后再拍片確定也可獲得滿意手術效果。擰入空心釘的螺紋必須過骨折線才能發揮加壓作用［4］。有報道大粗隆下2～3cm處應為最佳入針點，如果要使得3枚導針盡量呈三角對稱排列，且導針要分別位于壓力骨小梁以及股骨矩和松質骨及張力骨小梁處［5］，其最佳進針點應位于大粗隆下方的3.0cm、3.5 cm以及5.5cm處，可以避免導針交叉碰撞。因股骨頸有前傾角，復位后將患肢內旋15°固定后在與定位針平行打入，可以有效的避免從股骨頭后方打出。

Deyerle認為，任何一種內固定也無法改變股骨頭缺血壞死發生率。有資料證明［6］，對有移位股骨頸骨折，通過盡早復位和固定，有可能使骨折后發生扭曲或牽拉而暫時關閉的一些支持帶血管重新開放，及時恢復和重建股骨頸表面血管的連續性，可以減少股骨頭缺血壞死發生率。因此我們應該在確保安全的情況下盡早手術，可以大大降低股骨頭缺血壞死發生率。股骨頸骨折的原始移位程度是決定術后是否發生股骨頭缺血壞死的主要因素［7］。晚期負重也是避免術后出現股骨頭缺血性壞死的重要一點，馬奔［8］，程群毅報道［9］，扶雙拐下地負重時間3個月，完全下地負重時間6個月，晚負重可以有效防止內固定松動、滑出和折斷，以及下肢短縮、髖內翻畸形；并降低骨不連和股骨頭缺血性壞死的發生率低。

術前忽視髖關節X線攝側位片及CT三維重建，對骨折端幾何形態，內后方骨皮質的完整性缺乏全面直觀的了解，導致術中復位不佳，內固定極不穩定，甚至手術失敗，遇到1例閉合打入失敗的病例就是術前僅從平片判斷為Garden Ⅲ型，后來切開復位證實為Garden Ⅳ型，所以很難閉合復位。股骨頸骨折復位與否，關系手術是否成功［10］。復位標準根據Garden復位指數［11］，可接受的復位：正位片和側位片Garden指數155°～180°。

總之，采用該手術方法可以更為準確的判斷導針的入針點以及入針方向，縮短手術時間，有利于更好地開展此項手術，適合基層醫院開展。可提高療效，是一種有效的治療方法，值得臨床推廣。

參考文獻

1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfractures:Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51:737.

2 馬樹強，李麗，彭建強，等.早期減壓閉合復位中空拉力螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(7):649-651.

3 廖亮，趙勁民，蘇偉.全髖與半髖關節置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(22):3991-3995.

4 高想，孫福榮，葛廣勇，等.切開與閉合復位治療股骨頸骨折的療效比較［J］.實用骨科雜志，2008，14(5):265-266.

5 胥少汀，葛寶豐.徐印坎實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:691-697.

6 顱世璧，主譯.坎貝爾骨科手術學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:2159.

7 危杰，周力，王滿宜.股骨頸骨折術后股骨頭缺血性壞死的發生與轉歸［J］.中華骨科雜志，2005，25(1):16.

8 馬奔，黃志，楊健.經皮空心螺釘治療老年股骨頸骨折［J］.黑龍江醫學，2001，25(3):185.

9 程群毅，等.經皮空心螺釘治療股骨頸骨折30例［J］.九江學院學報(自然科學版)，2005，11(4):15.

10王兆寧，姚樹智，韓英杰.老年人髖部骨折手術失敗原因分析及對策［J］.中國骨與關節志，2005，20(1):45-46.

11胥少汀.股骨頸骨折的不愈合與頭壞死［J］.中華骨科雜志，1996，9:594.