自制電凝止血器在腺樣體切除術中的應用

摘 要 目的：探討經口70°內鏡下應用自制電凝止血器在腺樣體切除術中止血療效。方法：對182例腺樣體切除術中出血的患兒，采用經口70°內鏡下應用自制電凝止血器止血。結果：182例患者無術后再出血及其他并發癥。結論：經口70°內窺鏡下自制電凝止血器在腺樣體切除術可有效減少術后出血的發生。

關鍵詞 內窺鏡檢查 腺樣體切除 電凝止血

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種潛在危害健康的，對兒童智力和生長發育有很大影響的睡眠呼吸障礙性疾病［1～4］。引起兒童OSAHS最常見的病因是腺樣體肥大，治療以手術為主，手術的徹底止血十分關鍵，自制電凝止血器止血在臨床應用中覺經濟方便實用，止血可靠，現報告如下。

資料與方法

2006～2008年收治行腺樣體手術患者182例，男120例，女62例；年齡2～29歲，平均6.6歲；病史2個月～10年；其中伴有慢性扁桃體炎106例，伴有兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征6例，伴有分泌性中耳炎16例，慢性鼻竇炎2例，單純腺樣體肥大63例。術前常規行鼻咽側位片、咽部檢查，無其他全身性疾病，噴射電凝功率60W。

手術方法：全身麻醉，氣管內插管，取仰臥墊肩位，用Davis開口器打開口腔，經兩側鼻腔插入細導尿管，由口腔牽出，懸吊軟腭，70°內窺鏡經口直視鼻咽部，辨認腺樣體、圓枕、咽鼓管咽口、后鼻孔等結構，經口導入40°電動負壓切割器，在直視下由前到后吸切除肥大的腺樣體，大棉球經口填壓創面止血5分鐘后，術者將自制電凝止血器(彎吸引管套上輸液器皮條，以防止灼傷口咽部黏膜，僅露出吸引器頭，以鱷魚夾夾持彎吸引器尾端，另一鱷魚夾夾住普通電凝刀頭，二者之間以電線相連)，經口進入鼻咽部，邊吸邊查看出血部位，找到出血點后，助手按電凝按鈕，術者持自制電凝止血器電凝止血，直到無活動性出血為止，術后給予抗生素預防感染。

結 果

全部患者手術順利，無腺樣體殘留，術后無活動性出血，無咽鼓管圓枕等結構損傷，鼾聲明顯減輕或完全緩解，無張口呼吸，術后6小時均順利進食。術后隨訪0.5～2年，無腺樣體肥大復發。

討 論

腺樣體肥大是兒童的常見病，可導致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、分泌性中耳炎、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎，經久不治可導致兒童智力及生長發育障礙，患兒可出現“腺樣體面容”。另外，還可引起下呼吸道炎癥，以及雞胸、慢性胃腸炎、頭痛等其他全身癥狀，所以治療腺樣體肥大以手術為主。腺樣體位置深且隱蔽，傳統的腺樣體切除術通常采用全身麻醉或局部麻醉，通過口腔用腺樣體刮匙或增殖體刀盲目操作。這種術式常導致腺樣體切除不完全，特別是近后鼻孔或兩側咽鼓管圓枕處的腺樣體組織易殘留。手術操作依靠術者的臨床經驗和手感，手術是否徹底，創面是否滲血也不易確定［1］。而隨著內鏡的普及應用，為腺樣體完全切除提供了理想的手術器械，它能清晰顯示鼻咽部結構，較好的避免損傷鼻咽部其他結構，對于后鼻孔、鼻咽頂及咽鼓管咽口周圍的腺體組織切除更徹底，極大的減少了術后并發癥的發生。但是腺樣體術后出血一直困擾著我們，手術的徹底止血十分關鍵，患兒腺樣體術后出血多不會表述，多將血液吞咽，不易發現出血，易出危險。另外鼻咽部出血不易止血，多需再次全麻手術止血。臨床上有采用棉球壓迫止血，其不足之處是一方面是麻醉時間延長，另一方面還有再發出血的可能。有報道用浸有腎上腺素的紗條于咽后壁進行填塞來止血，雖然它有效的收縮創面周圍的血管，可以減輕術后滲血或出血的情況［2］，但是它可能產生術后反跳，易導致再發出血。微波消融術是近年來新興的組織減容技術，具有切割、消融和止血等多項功能，將手術的安全性、可控性與功能性提高至新的水平，但該術式缺點是大部分不能達到最佳消融效果，需進行2～3次重復治療［3］。也有采用涂有立止血的高膨脹海棉壓迫鼻咽部創面，起到壓迫止血的目的［4］，于術后第2天撤出，這種鼻腔填塞止血法患兒一般比較痛苦，且可致鼻腔通氣不暢，而且兒童配合能力差，取出費時費力，并且撤出時易發創面再出血，可能需要再次手術。再有報道運用等離子刀行創面止血，雖然低溫等離子手術系統能將對周邊組織的熱損傷降至最小程度，術后組織反應減輕，但是其屬于非接觸性止血，常用于表面止血，而對于深部出血療效不佳，而且等離子刀頭價格昂貴，不易普及。采用鼻內鏡下自制彎吸引管電凝止血，其優點有：①材料普及，價格便宜，無需特殊器材，不增加手術成本，便于患兒家屬接受。②操作簡單，安全，準確及療效顯著，止血快且可靠。③可達到后鼻孔、鼻咽頂及咽鼓管咽口周圍區域，而普通電凝或直吸引管則不能。④可以一邊吸血一邊止血，且電凝產生的煙霧可一并吸除，術野清晰并可縮短手術時間。因此認為，鼻內鏡直視下彎吸引管電凝止血可常規應用于兒童腺樣體切除手術。

參考文獻

1 胡建道，廖建春，金國榮，等.鼻內鏡下腺樣體肥大的手術治療.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11(5):350-352.

2 朱瓊芳，周巧，陳慕瑤，等.咽后壁填塞紗條對全麻小兒腺樣體切除術后恢復期的影響.中山大學學報，2010，31(4):588-590.

3 曹保剛.腺樣體肥大三種手術方法的對比研究.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(7).

4 王耀華，董紅軍.在兒童腺樣體手術中應用立止血創面保留的療效觀察.中國醫藥指南，2010，8(28):91-92.