宮腔鏡\\腹腔鏡在108例困難宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中的應(yīng)用分析

摘 要 目的：探討宮腔鏡、腹腔鏡在108例困難宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用方法。方法：收治常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器取出失敗患者108例，應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)成功取出節(jié)育器。結(jié)果：96例斷裂、殘留、部分異位于宮腔的節(jié)育器經(jīng)宮腔鏡順利取出，異位到腹腔的12例節(jié)育器，經(jīng)腹腔鏡順利取出。結(jié)論：宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)為困難宮內(nèi)節(jié)育器的取出提供了微創(chuàng)手術(shù)途徑。

關(guān)鍵詞 宮內(nèi)節(jié)育器 宮腔鏡 腹腔鏡

Abstract Objective:To evaluate the advantage and method for 108 cases IUD which had difficulty in routine removal procedures received hysteroscopic and laparoscopic removal of IUD.Methods:From June 2004 to June 2011，108 cases with IUD which had difficulty in routine removal procedures received hysteroscopic、laparoscopic removal of IUD.Results:96 cases of fracture，residue，Part of the ectopic IUD removed successfully by hysteroscopy，12 cases of ectopic IUD into the abdominal cavity，removed successfully by laparoscopy.Conclusion:Hysteroscopy，laparoscopy provides minimally invasive operation way for removing IUD which had difficulty in routine removal procedures，it is worth clinical promotional use.

Key Words IUD;Hysteroscopy;Laparoscopy

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種安全、簡(jiǎn)便、有效、可逆性強(qiáng)、應(yīng)用范圍廣的避孕方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)占世界使用IUD總?cè)藬?shù)的80%，是世界上使用IUD最多的國(guó)家［1］。宮腔鏡、腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于婦科多種疾病的診治。將宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于困難宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2004年6月～2011年6月應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡診治斷裂、殘留、異位的宮內(nèi)節(jié)育器患者108例，年齡23～60歲，平均43.5歲。絕經(jīng)前婦女65例，絕經(jīng)后婦女43例。絕經(jīng)年限2～12年。放置節(jié)育環(huán)時(shí)間1天～36年，平均放置時(shí)間18.3年。哺乳期放置20例，宮腔鏡術(shù)后放置2例，余為正常情況下放置。5例合并黏膜下子宮肌瘤。所有患者術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖，均正常，彩超檢查及腹部平片確定環(huán)位置，無(wú)手術(shù)禁忌證。

方法：⑴宮腔鏡手術(shù)方法：宮腔鏡診斷的時(shí)間：所有病例術(shù)前常規(guī)婦科檢查，排除生殖道急性炎癥。未絕經(jīng)婦女在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行，絕經(jīng)后婦女術(shù)前口服米非司酮50mg，2次/日×2天。宮腔鏡檢查時(shí)應(yīng)用利多卡因?qū)m頸局部麻醉，術(shù)者于宮頸兩側(cè)分別注射1%利多卡因5ml。手術(shù)器械XG-5宮腔鏡，取環(huán)鉤、異物鉗。患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮頸擴(kuò)張至7～7.5號(hào)。先行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態(tài)，宮內(nèi)環(huán)位置，特別是環(huán)斷端在宮腔內(nèi)的位置。術(shù)中行彩超監(jiān)護(hù)。具體操作如下：①宮內(nèi)殘環(huán)、T型環(huán)尾絲脫落：宮腔鏡檢查后明確節(jié)育環(huán)在宮腔內(nèi)的位置，用宮腔鏡異物鉗直接在鏡下鉗取，同鏡體一起退出，直至完全取出節(jié)育環(huán)碎片。術(shù)后再次宮腔鏡檢查確認(rèn)無(wú)節(jié)育環(huán)殘留。②環(huán)部分異位，節(jié)育器嵌頓于肌層：宮腔鏡檢查了解節(jié)育環(huán)暴露于宮腔內(nèi)程度、位置。節(jié)育環(huán)2/3暴露于宮腔，宮腔鏡檢查后可直接取環(huán)。應(yīng)用取環(huán)鉤或異物鉗鉗住金屬環(huán)的暴露部分，退出宮腔鏡，將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口外，剪斷節(jié)育環(huán)絲，換用血管鉗鉗住并緩慢向外牽拉，直到完全拉出。將拉成直線的環(huán)絲收集齊全，檢查斷端接口處是否吻合。③節(jié)育環(huán)嵌頓、宮腔內(nèi)暴露極少，或合并宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤者，需住院擇日行宮腔鏡下電切術(shù)，用針狀電極分離粘連后暴露節(jié)育環(huán)再取出，黏膜下子宮肌瘤者一并行宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)。手術(shù)結(jié)束后彩超檢查子宮和盆腔情況，明確手術(shù)是否成功。⑵腹腔鏡手術(shù)方法：腹腔鏡組的患者采用全身麻醉，術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)及血氧監(jiān)護(hù)。患者取平臥位，氣腹形成后，壓力維持1.73～2.00kPa(13～15mmHg)，改頭低臀高位，腹部置腹腔鏡，檢查盆腹腔，直視下避開(kāi)血管，左、右下腹部置5mm套管針，用無(wú)損傷鉗探查子宮前后壁及雙側(cè)附件區(qū)，查找子宮穿孔部位，有無(wú)周?chē)K器損傷。具體操作如下：4例環(huán)異位于子宮直腸凹直接取出，檢查子宮穿孔處無(wú)出血。3例異位環(huán)被大網(wǎng)膜包裹，僅少部分環(huán)外漏，用雙極電凝分離異位環(huán)與大網(wǎng)膜粘連處，取出節(jié)育環(huán)，電凝止血。5例環(huán)異位于闊韌帶后葉或側(cè)腹膜，用剪刀或單極電鉤稍加分離后取出，出血處電凝止血。術(shù)后當(dāng)天輸液結(jié)束拔出尿管，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食。平均住院3.4天。

結(jié) 果

宮腔鏡手術(shù)結(jié)果：宮腔鏡下取環(huán)96例。其中宮內(nèi)環(huán)斷裂48例(金屬圓環(huán)31例、宮型環(huán)17例)、宮內(nèi)環(huán)部分異位使節(jié)育環(huán)嵌頓肌層30例(金屬圓環(huán)16例，愛(ài)母環(huán)9例，母體樂(lè)5例)、宮內(nèi)殘環(huán)18例(T形環(huán)僅剩環(huán)的斷臂9例，T形環(huán)尾絲脫落7例、吉妮環(huán)2例)。宮腔鏡檢查后立即順利取環(huán)83例，手術(shù)宮腔鏡取環(huán)13例。

腹腔鏡手術(shù)結(jié)果：宮內(nèi)環(huán)異位于腹腔內(nèi)12例，均為哺乳期婦女在下級(jí)醫(yī)院放置宮內(nèi)節(jié)育器，造成子宮穿孔，節(jié)育器完全異位于腹腔內(nèi)。9例術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，轉(zhuǎn)入治療，經(jīng)腹腔鏡順利取出異位節(jié)育環(huán)。另3例，帶環(huán)術(shù)后5～14個(gè)月帶器妊娠人流術(shù)中取環(huán)失敗發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位，轉(zhuǎn)入院，診斷為宮內(nèi)環(huán)異位，經(jīng)腹腔鏡取出。

討 論

導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器取器失敗的原因：常見(jiàn)原因是宮內(nèi)節(jié)育器的斷裂、殘留、異位等問(wèn)題。①節(jié)育器斷裂、殘留：宮內(nèi)節(jié)育器有一定的使用期限。如果節(jié)育器放置宮腔內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，金屬間、尾絲與環(huán)體間連接處易于斷裂，尾絲丟失，甚至節(jié)育環(huán)斷裂嵌頓等；另外，宮腔粘連、取器操作不當(dāng)均可造成節(jié)育器取出困難，節(jié)育環(huán)斷裂。②宮內(nèi)節(jié)育器異位：宮內(nèi)節(jié)育器異位包括：節(jié)育器不全異位，指節(jié)育器部分嵌入子宮壁；節(jié)育器宮外異位，指節(jié)育器穿出子宮壁，位于盆腹腔。

宮腔鏡在困難的宮內(nèi)節(jié)育器取出中的優(yōu)勢(shì)：宮腔鏡直接清楚地觀察患者宮腔內(nèi)情況，能準(zhǔn)確地顯示IUD在宮腔內(nèi)形態(tài)、嵌入肌層部位及程度等。宮腔鏡下取器的準(zhǔn)確性高，避免盲目操作和減少再次宮腔取器的機(jī)會(huì)。應(yīng)用宮腔鏡取環(huán)，具有診斷和處理兩方面的作用［2］，值得臨床推廣使用。在宮腔鏡檢查時(shí)，應(yīng)用彩超監(jiān)護(hù)。超聲監(jiān)測(cè)下操作，彌補(bǔ)了宮腔鏡只能看見(jiàn)宮內(nèi)情況。此外，超聲檢查對(duì)宮腔鏡的置入有導(dǎo)向作用，使手術(shù)的安全性明顯提高，可防止子宮穿孔［3］。本組病例宮腔鏡下取環(huán)96例，取環(huán)成功率達(dá)到100%。超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡取出異常宮內(nèi)IUD，直觀、安全、準(zhǔn)確，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡在困難的宮內(nèi)節(jié)育器取出中的優(yōu)勢(shì)：IUD的另一嚴(yán)重并發(fā)癥是子宮穿孔，宮內(nèi)環(huán)異位于腹腔內(nèi)。過(guò)去子宮穿孔的診斷主要依靠經(jīng)驗(yàn)，然后行剖腹探查術(shù)。姚紅等通過(guò)經(jīng)腹與經(jīng)腹腔鏡兩種方式取出異位環(huán)的對(duì)比分析指出［4］，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間，明顯少于開(kāi)腹組，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。其研究表明腹腔鏡下取出異位節(jié)育環(huán)可代替開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡下順利取出異位于腹腔的節(jié)育環(huán)12例，同樣證實(shí)了腹腔鏡能及時(shí)診斷并取出異位宮內(nèi)環(huán)，減少不必要的剖腹探查術(shù)。因此腹腔鏡是診斷與治療子宮穿孔后宮內(nèi)環(huán)異位的重要手段。

宮腔鏡、腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)方式，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。宮腔鏡檢查和手術(shù)，只適合于病灶位于子宮腔內(nèi)的疾病。對(duì)于病灶超出宮腔，位于腹腔的疾病則適合于腹腔鏡探查及手術(shù)。常規(guī)取器失敗后，應(yīng)常規(guī)行盆腔X線或B超檢查，以了解節(jié)育器位置、類(lèi)型及形態(tài)。異位或斷裂的宮內(nèi)節(jié)育器位于宮腔內(nèi)或殘留在肌層未突破漿膜層，未游移出子宮者，適合宮腔鏡下取環(huán)。IUD異位于子宮外時(shí)，則適合于腹腔鏡下取環(huán)。腹腔鏡手術(shù)，患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后粘連輕，恢復(fù)快，但其花費(fèi)較高。

綜上所述，宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于困難宮內(nèi)節(jié)育器的取出，具有安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，為常規(guī)取器失敗提供了微創(chuàng)手術(shù)途徑，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

1 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:412-414.

2 白中霞，胡玉玲，楊國(guó)華.宮腔鏡、腹腔鏡診治迷失宮內(nèi)節(jié)育環(huán)26例分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2006，21(18):2604-2605.

3 林如，周毓青，隋龍.超聲檢測(cè)在宮腔鏡下疑難節(jié)育器取出中的應(yīng)用［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2009，18(3):199-200.

4 姚紅，夏曉平，王和英，等.盆腔異位節(jié)育環(huán)取出28例臨床報(bào)告［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(4):307-308.