藥物聯(lián)合小水囊用于剖宮產(chǎn)后再次妊娠中期引產(chǎn)臨床觀察

摘 要 目的：觀察米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合小水囊用于剖宮產(chǎn)后再次妊娠中期引產(chǎn)的效果和安全性。方法：采用回顧性資料分析方法，對120例剖宮產(chǎn)后再次妊娠，孕周14～26周的孕婦應用米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合小水囊引產(chǎn)進行觀察。結(jié)果：120例孕婦用該方法進行引產(chǎn)，服米索前列醇加小水囊24小時內(nèi)胎兒、胎盤全部經(jīng)陰道娩出，有效率100%。120例中僅有18例因胎盤胎膜不全行清宮術(shù)。結(jié)論：米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合小水囊用于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中期引產(chǎn)在臨床上被證實是一種安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn) 再次妊娠 米非司酮 米索前列醇 小水囊 中期引產(chǎn)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次意外妊娠的發(fā)生也不斷增多。終止剖宮產(chǎn)后再次妊娠的問題已引起廣大醫(yī)務人員的重視。2008年1月～2011年10月對120例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例采用藥物聯(lián)合小水囊進行中期引產(chǎn)，效果滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組孕婦120例，年齡19～42歲，其中19～30歲(80%)。孕周14～24周，其中孕14～20周80例(66.7%)。孕20～24周40例(33.3%)。第2胎引產(chǎn)76例(63.3%)。第3胎引產(chǎn)24例(20%)。其他為4胎或4胎以上，通過查閱病歷，詢問病史了解，96%剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)。距上次剖宮產(chǎn)間隔年限<1年30例，1～2年60例，2～3年21例，>5年9例。

適應證：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠12～24周，因意外妊娠，社會因素或者母嬰疾病不宜生育。要求終止妊娠。①子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無切口感染或裂開史；②只有1次剖宮產(chǎn)史；③本次妊娠期無出血史；④彩超提示子宮原切口愈合良好，無假愈合征象。⑤全身情況良好，能耐受引產(chǎn)手術(shù)者。

禁忌證：①生殖器及其他臟器疾病的急性期；②腎上腺疾病、糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病、血液病和血栓性疾病；③嚴重的心、肝、腎、肺疾病；④全身有感染以及生殖器官急性炎癥，兩次體溫超過37.5℃；⑤前置胎盤；⑥貧血：血紅蛋白<90g/L，血小板<100×109/L；⑦子宮原切口愈合不良；⑧胎盤附著于子宮原切口瘢痕處。

術(shù)前準備：介紹用藥方法，引產(chǎn)效果。可能出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥。征得孕婦同意并簽字，詳細詢問病史，并做全面的體格檢查，實驗室檢查包括肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、心電圖、陰道清潔度檢查，彩超檢查胎兒大小及胎盤附著位置，前次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況，同時應具備緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)條件及輸血、輸氧和輸液條件。

用藥方法：所有引產(chǎn)對象均口服米非司酮促進宮頸軟化，根據(jù)宮頸軟硬度決定米非司酮用量，宮頸條件比較好，予米非司酮25mg，早晚空服，服藥前后2小時禁食水，連用3天；宮頸條件比較差且硬的，前次剖宮產(chǎn)未動產(chǎn)，宮口無擴張的，可予米非司酮50mg，早晚空服，連用3天，第4天早上來住院，空腹米索前列醇0.4mg。陰道后穹隆放置米索前列醇0.2mg。平臥30分鐘，觀察宮縮及宮口開大情況。如果2小時仍無規(guī)律宮縮或?qū)m縮規(guī)律，宮口不開，可在嚴密消毒下，將16號氣囊尿條插入宮腔，注入生理鹽水20～30ml，形成小水囊，持續(xù)牽引至水囊自行滑出為度，引產(chǎn)后常規(guī)檢查宮頸，使用二聯(lián)抗生素3天。

療效判斷標準：①成功：服米非司酮期間或口服米索前列醇加小水囊24小時內(nèi)胎兒和胎盤完全經(jīng)陰道娩出，產(chǎn)時出血＜400ml；②失敗：口服米索前列醇24小時內(nèi)胎兒胎盤不能娩出，陰道出血＞400ml，改為剖宮取胎。

結(jié) 果

引產(chǎn)效果：120例孕婦服用米索前列醇后24小時胎兒、胎盤全部經(jīng)陰道娩出，有效率100%。其中26例未加小水囊，服用米索前列醇后宮縮規(guī)律，胎兒胎盤娩出。

產(chǎn)時出血和清宮情況：胎盤胎膜完整，產(chǎn)時出血＜50ml 102例(85%)，未行清宮術(shù)。胎盤胎膜不全，出血＞50ml 18例(15%)，行清宮術(shù)。

引產(chǎn)后隨訪：產(chǎn)婦出院后7～14天復查，子宮收縮好，陰道出血不多，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后感染，B超檢查結(jié)果：宮腔線清晰，未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)殘留或積血。

不良反應及處理：口服米非司酮后少數(shù)孕婦出現(xiàn)輕微惡心，食欲不振，腹部不適，一般無需特殊處理。口服米索前列醇后個別孕婦出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、休息后部分孕婦自然緩解，必要時可予地塞米松10mg肌注。宮縮過強可口服硫酸舒喘靈4.8mg或靜脈注射鹽酸消旋山莨菪堿10mg，宮腔放置尿條時，注意位置不宜太深，防止胎盤早剝。

討 論

關(guān)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠引產(chǎn)，大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著持審慎態(tài)度。目前絕大多數(shù)觀點認為，剖宮產(chǎn)后再次妊娠在嚴密觀察下引產(chǎn)是可行的，尤其是中期妊娠引產(chǎn)的安全性較為肯定。

綜合文獻報告，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中期引產(chǎn)方法以利凡諾引產(chǎn)為主［1］，而關(guān)于米非司酮聯(lián)合米索前列醇方法的優(yōu)越性報道越來越多，水囊引產(chǎn)方法報道則較少。采用綜合用藥效果更佳。隨著剖宮產(chǎn)水平的加強和抗生素療效不斷提高，并且通過彩超可對子宮瘢痕愈合情況進行監(jiān)測，能預測出無癥狀子宮破裂的危險程度，因而近幾年剖宮產(chǎn)后再次妊娠中期引產(chǎn)者逐漸增多，瘢痕子宮妊娠已不再是引產(chǎn)禁忌證，根據(jù)臨床經(jīng)驗及本資料120例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中期引產(chǎn)的臨床觀察，認為剖宮產(chǎn)后再次妊娠中期引產(chǎn)在嚴密觀察下是安全可行的，但應嚴格掌握引產(chǎn)指征，明確子宮原切口瘢痕愈合情況，胎盤與子宮切口的關(guān)系。

米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織與蛻膜變性，并釋放內(nèi)源性前列腺素，同時能明顯增高妊娠子宮對前列腺素敏感性，使宮頸膠原纖維分解加強，擴張和成熟，促使宮頸軟化，子宮收縮。同時引起滋養(yǎng)細胞凋亡，導致脫膜與絨毛膜分離，胎盤胎膜易于完全分離。米索前列醇是一種合成的前列腺素E類似物，可使子宮頸纖維組織軟化，膠原降解，也可以引起子宮平滑肌收縮。米非司酮與米索前列醇二者配伍，更能發(fā)揮前列腺素的作用，促使宮內(nèi)妊娠物排出。米索前列醇陰道放置后可引起子宮強直收縮，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠引產(chǎn)不很安全，而米非司酮恰好彌補了米索前列醇這一不足［2］。由于中期妊娠子宮頸組織中細胞外基質(zhì)含量豐富，較致密，不宜在催產(chǎn)素作用下軟化、成熟、退縮，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮下段有瘢痕，宮頸纖維化。雖有規(guī)律宮縮，但宮頸擴張差，胎兒及其附屬物無法娩出，嚴重需剖宮取胎，對孕婦創(chuàng)傷大，加用氣囊尿條形成小水囊持續(xù)外力牽引機械性擴張宮口，促進胎兒及附屬物娩出，減少了剖宮取胎的可能性，且不增加并發(fā)癥。

通過本資料觀察分析，認為米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合氣囊尿條小水囊用于剖宮產(chǎn)后再次妊娠中期引產(chǎn)，相互協(xié)同，引產(chǎn)成功率高、產(chǎn)程短、住院時間短、清宮率低，是一種較理想而又相對安全的方法，可在臨床上推廣應用。

參考文獻

1 湯榮光，陳廉，謝蘭.疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)-文獻綜述及55例報告.中國計劃生育學雜志，2002，10(7):425.

2 王天霞.米非司酮配伍利凡諾疤痕子宮引產(chǎn)的療效分析.咸寧學院學報(醫(yī)學版)，2003，17(2):139.