子宮動脈栓塞治療剖宮產術后晚期產后出血18例臨床分析

摘 要 目的：探討子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后晚期產后出血的臨床價值。方法：收治剖宮產術后晚期產后出血患者18例，采用seldinger技術行雙側子宮動脈插管和造影，了解出血部位及出血動脈分支，用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈。結果：18例患者均30～60分鐘內完成栓塞治療，術后立即止血，術后有效止血率100%，無嚴重并發癥發生。結論：子宮動脈栓塞治療剖宮產術后晚期產后大出血，是一種療效迅速、微創，能保留患者子宮的良好方法。

關鍵詞 剖宮產術 晚期產后出血 子宮動脈栓塞

剖宮產術后晚期產后出血是產科領域的重要并發癥之一，患者常因大出血而發生休克，危及生命甚至因此子宮切除失去生育功能。采用選擇性子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后晚期產后大出血患者18例，取得滿意效果。現報告如下。

資料與方法

2005年8月～2011年10月應用子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后晚期產后大出血患者18例，其中外院剖宮產術后轉入17例，本院剖宮產術后1例。年齡21～36歲，平均27歲；初產婦13例，經產婦5例。18例患者均經彩超檢查排除宮腔內胎盤殘留，提示子宮前壁切口肌層回聲不均，有缺損，切口附近有豐富的血流信號，超聲提示切口愈合不良。18例患者均經縮宮、抗感染、止血保守治療無效，出血時間為術后7～35天，10例發生在術后2周內，8例發生在術后5周內。短時間內反復大量出血致休克8例，反復活動性出血10例，出血量1000～2500ml。

治療方法：患者在補充血容量、糾正休克后手術，局部麻醉，在DSA監視下，采用seldinger技術行右側股動脈穿刺，插入5F Cobra導管行雙側髂內動脈選擇性插管造影，選擇性插管至雙側子宮動脈，造影了解出血部位及出血動脈分支后，注入明膠海綿顆粒進行栓塞，再次造影顯示子宮動脈完全栓塞，拔管后加壓包扎股動脈穿刺口，平臥12～24小時，常規抗炎治療，觀察患者生命體征，有并發癥予以對癥處理。

結 果

療效：18例患者均30～60分鐘內完成栓塞治療，平均40分鐘。18例患者術后均立即止血。術后予以抗炎、縮宮，糾正貧血等對癥治療，均痊愈出院。

并發癥：主要表現為栓塞后綜合征，18例患者均出現不同程度的下腹部及臀部疼痛不適，大部分患者可忍受3～7天自行緩解。8例患者術后出現低熱癥狀，一般38℃左右，給予對癥處理后癥狀消失。

討 論

剖宮產術后晚期產后出血的診斷：目前剖宮產術式絕大多數都是采取子宮下段橫切口，子宮切口愈合不良致晚期產后大出血病例時有發生，以產后1～2周發病最為多見［1］。本組研究結果與此結論相符。文獻報道對于宮內感染，剖宮產后切口愈合不良，超聲檢查能提供有價值的診斷和鑒別診斷信息［2］。根據患者既往剖宮產手術史，陰道大出血臨床癥狀及彩超提示，宮腔內無胎盤組織殘留，子宮前壁下段切口肌層連續性差，有缺損，回聲不均，切口附近有豐富的血流信號等即可及時作出診斷。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有［3］：①子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足，術中止血不良，形成局部血腫和局部感染組織壞死，致使切口不愈合；②橫切口選擇過低或過高，切口過低，宮頸側以結締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機會。③縫合技術不當：組織對位不佳；手術操作粗糙；出血血管縫扎不緊；切口兩端角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環供應不良等，切口均可愈合不良；④切口感染：因子宮下段橫切口與陰道靠近，術前有胎膜早破、產程延長、多次陰道檢查、術中出血多或貧血，易發生切口感染。

剖宮產術后晚期產后出血的治療方法：傳統的治療方法是給予廣譜抗生素、宮縮素，止血藥物應用，糾正貧血等對癥治療，密切觀察出血量，若大出血不止，行剖腹探查術，若切口周圍組織壞死范圍小，炎癥輕微，行局部清創縫合及髂內動脈結扎止血術，若組織壞死范圍大，需行子宮切除術，髂內動脈結扎術需開腹，結扎髂內動脈后，血流可以通過其余交通支進入子宮動脈，故有再發生出血之虞。而且技術要求高，手術時間長。子宮切除意味著生育功能的永久喪失，將對生育年齡婦女生理及心理造成極大影響。以往認為子宮僅有產生月經和孕育胎兒的功能，近年來科學研究證明子宮不單純是激素的靶器官，而且本身也產生許多生物活性物質及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，還參與許多生殖生理變化［4］。如將子宮切除，即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠心病發生率高3.3倍［5］。因此，對生育年齡婦女設法保留子宮尤為重要。近年來子宮動脈栓塞術廣泛用于治療婦科腫瘤及出血性疾病，以微創的方式，實現確切的止血效果，開腹手術已很少采用。凡采用保守治療方法不能有效止血的剖宮產術后出血患者，休克患者休克糾正后，均可行子宮動脈栓塞治療。子宮動脈栓塞治療的相對禁忌證為對造影劑慢性過敏，DIC，嚴重的心、肝、腎及凝血功能障礙等患者。本組18例患者經子宮動脈栓塞治療后，均有效、迅速止血，不良反應輕微，證明該治療方法是安全可行的。

剖宮產術后晚期產后出血子宮動脈栓塞治療的優點：①治療效果好：由于在動脈造影下可以明確出血血管，有針對性地進行栓塞治療，效果良好。本文18例患者均于栓塞后迅速止血。②手術時間短：選擇性子宮動脈栓塞術采用Selinger技術，穿刺股動脈僅需局麻，穿刺部位僅3mm左右小口。經驗豐富者，作雙側子宮動脈栓塞術需時30分鐘左右，而傳統剖腹探查術需時80分鐘左右，這為搶救休克患者節約了寶貴時間。③避免開腹手術的損傷及可能發生的并發癥；④術后恢復快：由于手術時間短，損傷小，栓塞止血效果好，故患者恢復快；不良反應少：主要的不良反應是低熱及疼痛，對癥治療后癥狀均消失。⑤保留年輕女性的生殖器官，提高生活質量。

剖宮產術后晚期產后出血預防：在臨床工作中要嚴格掌握剖宮產手術適應證及手術時機，加強手術醫師的技能培訓，提高剖宮產手術質量及縫合技術，盡量避免子宮切口過高或過低，切口大小適中以盡量避免兩側角部撕裂，切口縫合時應對合準確整齊，縫合不能過密。術后要合理應用抗生素，糾正貧血，糾正低蛋白血癥，加強營養，增強機體抵抗力，防止子宮切口愈合不良所致的剖宮產術后晚期產后出血發生。

綜上所述，子宮動脈栓塞介入治療剖宮產術后晚期產后出血是一種安全、微創、療效好的治療方法，該方法止血迅速、準確，不良反應小，患者康復快，能保留子宮，維持患者正常生育及內分泌功能，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 王淑貞.實用婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，1987:461.

2 查曉霞，常山.晚期產后出血原因的超聲檢查［J］.西南國防醫藥，2008，18(6):952.

3 樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:217-219.

4 李家福，劉永玉.子宮切除對卵巢功能的影響.中國實用婦科與產科雜志，1999，12(15):711.

5 應豪，王德芬.剖宮產術中大出血的預防和處理.實用婦產科雜志，2003，5(19):262.