剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠9例臨床分析

摘 要 目的：探討疤痕妊娠的早期診斷和治療手段。方法：收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者9例，分析臨床資料。結(jié)果：血β-HCG 113.2～112269.2mIU/ml，9例均經(jīng)陰道彩超確診，MTX單藥治療5例，MTX、米非司酮治療聯(lián)合吸宮術(shù)3例，無1例失敗，局部病灶切除加子宮修補(bǔ)1例。結(jié)論：陰道彩超對(duì)疤痕妊娠的診斷意義明確，早期診斷及治療疤痕妊娠可減少出血，保守治療對(duì)大部分病例有效。

關(guān)鍵詞 疤痕妊娠 氨甲喋呤 診斷 治療

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是異位妊娠中最特殊的一種［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，此病的報(bào)道率也有所增加。旨在通過回顧9例CSP患者的臨床表現(xiàn)、超聲影像和治療方法，為臨床提供可行的診斷依據(jù)和治療方案。

資料與方法

2008～2011年收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠患者9例，年齡21～39歲，平均31.2±4.2歲；2例有2次剖宮產(chǎn)史，其余均為1次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口；剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間9個(gè)月～12年，平均6.2±3.5年，患者均無凝血功能障礙及心、肝、肺、腎等慢性疾病。

臨床表現(xiàn)：9例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間45～80天，平均59±12.6天；7例停經(jīng)后有陰道出血，5例伴有腹痛，出現(xiàn)陰道出血距末次月經(jīng)來潮首日時(shí)間間隔25～40天，平均31.2±2.6天。婦科檢查：9例均有子宮增大，7例子宮前壁突出，下段膨大，5例子宮下段壓痛。

輔助檢查：血β-HCG 113.2～112269.2mIU/ml，9例宮腔內(nèi)均未見孕囊，宮頸內(nèi)亦未見孕囊，9例均可見子宮前壁下段實(shí)性或混合性占位，子宮前壁下段肌層有缺陷，其中1例子宮前壁下段肌層間可見孕囊及胚芽，內(nèi)見胎心搏動(dòng)，周圍環(huán)狀血流信號(hào)。

治療：9例均經(jīng)檢查確診為子宮疤痕妊娠，5例陰道出血較少，血β-HCG值＜5000mIU/ml，腫塊直徑＜1cm，未見胎心搏動(dòng)，行MTX單藥治療，用法50mg/m2，4例1周后復(fù)查血β-HCG值下降＞15%，未重復(fù)給藥；1例1周后復(fù)查血β-HCG值下降根據(jù)血β-HCG＜15%，重復(fù)同量給藥1次；3例陰道出血量少至中等，血β-HCG 5000～10000mIU/ml，腫塊直徑1～3cm，行B超引導(dǎo)下行MTX 50mg囊內(nèi)注射，同時(shí)口服米非司酮50mg，2次/日，1周后行清宮術(shù)；1例子宮前壁下段肌層間可見孕囊及胚芽，內(nèi)見胎心搏動(dòng)，周圍血流及其豐富，未免保守治療過程中出現(xiàn)大量出血，直接開腹行病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。

結(jié) 果

5例MTX單藥治療的患者中，血β-HCG 14～70天恢復(fù)正常，子宮前壁下段包塊1～3個(gè)月消失。3例MTX、米非司酮治療聯(lián)合吸宮術(shù)的患者，血β-HCG 15～62天恢復(fù)正常，2例子宮前壁下段包快2～4個(gè)月內(nèi)消失，1例初始子宮前壁下段出現(xiàn)袋狀膨大(考慮為局部積血所致)，2個(gè)月后膨大部分消失。1例開腹手術(shù)，術(shù)中見子宮下段疤痕處肌層內(nèi)有3～5cm紫藍(lán)色包快突起于漿膜下，術(shù)后β-HCG 14天恢復(fù)正常。病理檢查結(jié)果：吸宮術(shù)及開腹手術(shù)所送標(biāo)本，均查見變性絨毛組織。

討 論

病因：CSP的病因尚不清楚，術(shù)后疤痕部位子宮內(nèi)膜和肌層愈合不良、先前的內(nèi)膜和肌層的損傷、子宮下段形成不良是導(dǎo)致CSP的重要原因［2］。本研究結(jié)果表明，在操作或出血前獲得診斷可減少剖宮產(chǎn)切口妊娠導(dǎo)致的出血，而盲目清宮、流產(chǎn)等操作時(shí)會(huì)導(dǎo)致大量出血，因此早期診斷是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、改善結(jié)局的關(guān)鍵。

診斷：陰道超聲檢查是目前最常用且有效的方法，其準(zhǔn)確率達(dá)84%，CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：無宮腔妊娠證據(jù)；無宮頸管妊娠證據(jù)；孕囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁；孕囊與膀胱之間肌壁有缺陷。宮內(nèi)妊娠時(shí)正常發(fā)育的絨毛分泌大量的HCG，48小時(shí)其滴度上升超過60%，CSP時(shí)由于疤痕局部血運(yùn)較差，其48小時(shí)的血β-HCG滴度上升低于50%，這一特征有助于該病的早期診斷［4］。所以，血β-HCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于早期診斷CSP，并可作為治療過程中監(jiān)測(cè)治療效果的重要指標(biāo)。

治療：由于發(fā)病率低，CSP目前還沒有明確的治療規(guī)范，文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法主要有3類：期待療法、手術(shù)治療及藥物治療。盲目的吸宮術(shù)或病灶切除術(shù)會(huì)引起惡性出血，增加患者的風(fēng)險(xiǎn)和不必要的負(fù)擔(dān)。1例開腹行病灶切除加子宮修補(bǔ)的患者，雖然術(shù)前已分離結(jié)扎雙側(cè)的子宮動(dòng)脈，術(shù)中依然出血250ml，因此主張?jiān)谛形鼘m術(shù)或病灶切除術(shù)前先行MTX全身或局部應(yīng)用，待胚胎組織壞死、局部血運(yùn)減少后再行手術(shù)，將會(huì)明顯減少術(shù)中的出血量。有專家認(rèn)為［5］，局部病灶切除是CSP的最佳治療方法，不僅清除病灶，還可保留生育能力，該方法增加了1次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加正常妊娠再次分娩的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于生命體征平穩(wěn)、陰道出血少、無腹腔內(nèi)出血征象、漿肌層厚度＞2mm的CSP患者，局部病灶切除+修補(bǔ)術(shù)的價(jià)值值得商榷。8例CSP患者保守治療無1例失敗，亦證明保守治療的有效性和安全性。

參考文獻(xiàn)

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