基層醫院非脫垂子宮經陰道全切的臨產應用

關鍵詞 微創 陰式 子宮全切

現代婦科提倡微創化，經陰道子宮手術是利用陰道這一腔穴進行子宮手術，較傳統經腹子宮全切術，創傷小，恢復快，腹部無切口，更加體現了微創的優點。2008年7月～2011年7月開展非脫垂陰式全子宮切除術82例，現將基層醫院行此手術的體會總結如下。

資料與方法

本組患者82例，年齡39～71歲，平均52歲，46例月經過多，18例進行性痛經，5例絕經后子宮肌瘤伴附件囊腫，8例有膀胱壓迫癥狀，77例無癥狀。孕產史：孕1～8次，產5次。76例為足月順產，6例有腹部手術史1次。以上病例皆為符合以下條件：①子宮良性病變(子宮肌瘤55例，難治性功能性子宮出血11例，肌腺瘤9例，子宮肌瘤并發肌腺癥3例，絕經后子宮肌瘤并發附件囊腫2例，子宮內膜腺瘤樣增生2例)。②婦檢子宮活動度良好，盆腔無粘連。③足月分娩史。

方法：⑴術前準備：術前常規檢查：血尿便常規、凝血、肝腎功、白帶常規、宮頸TCT檢查、婦科B超檢查，心電圖、胸腹攝片。術前陰道準備：術前3天常規用黏膜消毒用碘伏陰道擦洗，1次/日。腸道準備：術前3天半流飲食，術前1晚術日晨清潔灌腸。⑵麻醉方式：行連硬外+腰麻聯合麻醉效果較佳。⑶手術主要步鄹［1］：①取膀胱截石位，頭低臀高位傾斜15°，使臀部超出手術臺邊緣10cm。②充分暴露宮頸，牽拉宮頸，于宮頸、陰道黏膜交接處的膀胱溝水平的陰道黏膜下3、6、9、12點處注入1/12萬U的腎上腺素生理鹽水(100ml鹽水+腎上腺素0.5mg)合并高血壓(100ml鹽水+縮宮素20U)。③環形切開宮頸、陰道交界黏膜后，用剪刀緊貼宮頸銳性分離宮頸兩旁的陰道黏膜與宮頸筋膜間疏松組織及膀胱，上推膀胱。同時自后穹隆分離宮頸直腸間隙。④緊貼宮頸，剪斷、結扎骶主韌帶和膀胱韌帶。雙7號絲線“口”字縫扎殘段。⑤打開前后返折腹膜，縫留4號絲線作標記，并置陰道拉鉤大腹腔。⑥處理子宮動靜脈。將宮頸向一側牽拉，暴露對側動靜脈血管，鉗夾、切斷，雙7號“口”字絲線縫扎。⑦用固有韌帶鉤行鉗取一側卵巢固有韌帶及圓韌帶，一并鉗夾，切斷后雙7號絲線”口”字縫扎。同法處理對側。娩出子宮。如果子宮增大如孕12周以上大小，難以從陰道娩出，則需碎解子宮后娩出。⑧檢查雙側附件無異常、以及各殘段無出滲血?？晌站€雙“8”字縫合陰道黏膜和腹膜。陰道留置腹腔引流管1根，留置尿管，陰道填塞碘伏砂條1根，24小時后取出。

結 果

80例均通過陰道完成。2例因子宮前壁肌瘤，無法打開手術前腹膜，改行開腹。手術時間30～150分鐘，平均72.5分鐘，術中出血量50～300ml，平均176.3ml。膀胱損傷2例，皆因子宮前壁肌瘤分離膀胱腹膜返折時損傷到膀胱肌層，但未突破膀胱黏膜層，術中自覺可疑，行金屬導尿管探查確定為損傷已達膀胱黏膜，4號絲線間斷縫合膀胱肌層，術后留置導尿72小時，測殘余尿＜50ml，直腸損傷1例，子宮肌瘤伴直腸膨出，打開直腸宮頸間隙后，將膨出的直腸誤認為是腹膜返折，打開了直腸肌層，術中及時行肛診，幸免為突破直腸黏膜，絲線間斷縫合直腸肌層。切除子宮重量10～1360g，最重的是子宮肌腺瘤，患者體重180kg，因痛經保守治療無效行手術，術中行子宮動靜脈處理后，術中無法暴露處理子宮卵巢固有韌帶及輸卵管，故先碎解子宮后處理卵巢固有韌帶及輸卵管。術后肛門排氣時間10～30小時，術后住院時間5～9天，術后發燒8例，體溫37℃～39℃，術后病理：子宮平滑肌瘤53例，子宮黏膜下肌瘤8例，子宮肌腺瘤9例，子宮內膜腺瘤樣增生2例，子宮肌瘤伴肌腺癥9例，子宮肌瘤伴卵巢囊腫2例。

討 論

近年來，經陰道手術正逐漸成為婦科微創手術的重要部分，Johnson在無手術禁忌的情況下［2］，子宮切除術首選陰式子宮切除術，腹腔鏡次之，經腹手術最后。在基層醫院，考慮到基層的醫療條件及患者的經濟條件，選擇陰式子宮切除術，既微創又經濟，主要是要選擇合適的患者，把握手術適應證。

手術適應證：行陰式子宮切除術，子宮大小是要考慮的，肌瘤的部位、活動度既陰道的彈性和容量。術前要做好婦科檢查，輔助B超，確定子宮的活動度，盆腔有無粘連，術前要常規行宮頸TCT檢查，術前常規行診斷性刮宮，排除子宮內膜癌的情況。

手術并發癥預防心得：①預防膀胱損傷：宮頸陰道交界處橫切口的部位及深度正確選擇是陰式子宮切除的成功第1步，選擇不當會損傷膀胱，如位置過高，易損傷膀胱，過低易切入宮頸肌層，致使層次不清，分離困難且出血較多。如分離膀胱宮頸間隙特別是子宮脫垂伴陰道前壁彭出，如膀胱分離不充分，會將推離變薄的膀胱誤認為返折腹膜而損傷膀胱，如果術中不確定，可及時用金屬導尿管探查一下可知，另分離膀胱 宮頸間隙時，剪刀要緊貼宮頸側，在剪開返折前，若辨認不清，可改行后穹隆切開，子宮直腸陷凹，而后用示指深入盆腔，繞過一側子宮附件達子宮膀胱陷凹腹膜返折，在示指指引下打開腹膜，可用鼠齒鉗緊貼宮頸夾住提起宮頸陰道交界處的前壁，可見一皺折凹，用剪刀1次全層剪開陰道前壁后，很容易分離進入膀胱宮頸間隙。②預防輸尿管損傷：伴有子宮脫垂時，輸尿管往往向下移位彎成鉤狀再進入膀胱時，更有可能損傷輸尿管。損傷輸尿管還多見于分離鉗夾切斷骶韌帶、主韌帶及子宮血管時，預防損傷的關鍵是鉗夾時用手指向外側推開輸尿管，并緊貼宮頸筋膜鉗夾。③直腸損傷：陰切時很少損傷直腸，但遇到直腸膨出、子宮直腸凹陷粘連、陰道后穹隆狹窄時，切開分離直腸腹膜時亦損傷直腸，切開陰道后壁時，用手指向深層緊貼宮頸輕柔鈍性分離，推開直腸。

陰式子宮全切術，對器械要求低，比腹腔鏡用低，比腹腔鏡更微創，在基層醫院開展TVH是可行的，可以推廣。但要根據自己的醫療技術，把握好手術適應證，對于子宮＞14周，有手術史，子宮活動度欠佳的，要慎重用該術式。

參考文獻

1 謝慶煌，柳曉春，主編.經陰道子宮系列手術圖譜.北京:人民軍醫出版社，2007.

2 Johnson N，Barlow D，Lethaby A，et al.Surical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Syst Rev，2005，25(2):176.