手法復(fù)位閉合穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折

摘 要 目的：總結(jié)手法復(fù)位閉合穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)和療效。方法：收治兒童肱骨髁上骨折患兒47例，均采用C型臂下手法復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。術(shù)后3～4周祛除石膏，4～6周門診移除克氏針。結(jié)果：隨訪47例，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月。治療效果滿意，根據(jù)Flymenn評(píng)分，優(yōu)35例(74.5%)，良8例(17%)，可4例(8.5%)。結(jié)論：采用手法復(fù)位閉合經(jīng)皮內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，創(chuàng)傷小、固定可靠、費(fèi)用低廉、方法簡(jiǎn)單。

關(guān)鍵詞 手法復(fù)位 閉合穿針 兒童肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折在兒童肘部骨折中最多見(jiàn)，占肘部骨折的30%～40%［1］，多發(fā)于10歲以下兒童，伸直型97.7%，屈曲型2.2%。該類骨折早期若治療不當(dāng)易發(fā)生Volkmann攣縮畸形，關(guān)節(jié)功能障礙及肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。各級(jí)醫(yī)院的臨床治療方法差異較大，因此選擇合適的治療方法對(duì)于兒童有較大的意義。2000年4月以來(lái)，采用手法復(fù)位閉合交叉穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折患兒47例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2000年7月～2010年4月收治兒童肱骨髁上骨折患兒47例，男39例，女8例；年齡4～13歲，平均7.5歲；左側(cè)32例，右側(cè)15例。按照Gartland分型法［2］，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例；伸直尺偏型25例，伸直橈偏型20例，屈曲型2例。手術(shù)均在10天內(nèi)完成。

手術(shù)方法：①根據(jù)患兒配合情況選用復(fù)合靜脈麻醉或基礎(chǔ)+臂叢麻醉，麻醉成功后，患兒仰臥位，患肢外展暴露，身體其他部位給予鉛衣保護(hù)，皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。②將C型臂X線機(jī)備好，無(wú)菌單包繞機(jī)頭部分。術(shù)者及助手穿鉛衣。③根據(jù)術(shù)前X線片，確定骨折手法復(fù)位的方法和步驟。按照先糾正縮短，再糾正旋轉(zhuǎn)移位和側(cè)方移位，最后糾正前后方移位的方法進(jìn)行復(fù)位，并在C臂X線機(jī)下檢查復(fù)位結(jié)果，基本達(dá)到解剖復(fù)位即可。檢查正側(cè)位時(shí)，旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)頭，不可旋轉(zhuǎn)患肢。④復(fù)位滿意后，兩名手術(shù)助手維持牽引，術(shù)者于肱骨外上髁確定經(jīng)皮進(jìn)針點(diǎn)，在C臂監(jiān)視下與肱骨干縱軸45°角方向?qū)?.5～2.0克氏針鉆入，穿過(guò)骨折線并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約2mm。于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)確定進(jìn)針點(diǎn)，一定要觸及尺神經(jīng)溝，盡量避開(kāi)尺神經(jīng)，穿入第2枚克氏針。根據(jù)骨折情況及患兒大小，必要時(shí)可在外側(cè)再穿入1枚克氏針，克氏針交叉點(diǎn)避開(kāi)骨折線。屈伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，骨折固定滿意，將克氏針折彎后留于皮外，無(wú)菌敷料包扎。⑤根據(jù)患兒肢體腫脹程度，長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于90°～120°，不影響患肢靜脈循環(huán)為佳。⑥術(shù)后第2天囑患兒行手抓握及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)消腫；3～4周根據(jù)X線復(fù)查情況祛除石膏，屈伸肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練；4～6周可祛除克氏針，并復(fù)查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況給予指導(dǎo)，直至外形及功能恢復(fù)滿意。

結(jié) 果

住院3～10天，平均5.5天，47例患兒均得到隨訪，骨折全部愈合。無(wú)尺橈偏或旋轉(zhuǎn)畸形，功能恢復(fù)良好；1例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，無(wú)功能障礙；無(wú)1例出現(xiàn)Volkmann攣縮及肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎。按邱耀元等對(duì)肱骨髁上骨折的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu)35例(74.5%)，良8例(17%)，可4例(8.5%)，無(wú)差的病例。優(yōu)良率91.5%，骨折10～12周愈合。

討 論

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)骨折，常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療方法一直有爭(zhēng)議。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、Volkmann攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙、畸形等，損傷本身及治療方法過(guò)程均可引起。

傳統(tǒng)治療方法由手法復(fù)位小夾板、石膏外固定、尺骨鷹嘴牽引、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定等，但都有不盡人意之處。單純手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定難以達(dá)到良好的固定效果，容易發(fā)生骨折再移位而導(dǎo)致肘內(nèi)翻，特別是腫脹較重。同時(shí)外固定常需將肘關(guān)節(jié)至少屈曲110°，使后骨膜形成一個(gè)張力帶以維持骨折的穩(wěn)定［4］，但此位置不利于前臂靜脈回流，易引起肌間隔綜合征，從而導(dǎo)致發(fā)展為Volkmann攣縮。尺骨鷹嘴牽引需長(zhǎng)期住院，費(fèi)用高，長(zhǎng)時(shí)間臥床，患兒不易接受，X線檢查困難，不宜對(duì)骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大，術(shù)后軟組織粘連或骨化肌炎不同程度導(dǎo)致功能障礙，尤其后側(cè)入路。

治療中體會(huì)到應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：⑴手法復(fù)位動(dòng)作要輕柔，不必為達(dá)到解剖復(fù)位而反復(fù)整復(fù)造成血管神經(jīng)損傷或周圍組織損傷，近似解剖復(fù)位即可。應(yīng)遵照肱骨遠(yuǎn)端無(wú)偏移位要完全糾正、矯枉過(guò)正、橈偏移位留有余地的原則。閉合復(fù)位可接受的標(biāo)準(zhǔn)：①Baumann角恢復(fù)；②肱前線通過(guò)肱骨小頭中心；③內(nèi)外側(cè)柱有大而牢固的接觸［5］。⑵對(duì)于肘部腫脹的患兒在內(nèi)上髁部穿針，一定要摸清尺神經(jīng)溝，避開(kāi)尺神經(jīng)，同時(shí)不要在肘關(guān)節(jié)屈曲位置上穿針，因?yàn)榍鷷r(shí)尺神經(jīng)前移。⑶早期功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，把肘關(guān)節(jié)功能影響降到最低。

Swenson1948年首次使用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺交叉克氏針內(nèi)固定技術(shù)以來(lái)［6］，因該方法創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，固定時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛的推廣。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，人們先后對(duì)克氏針的固定方法進(jìn)行了改良，包括交叉克氏針固定、外側(cè)2根平行克氏針固定和外側(cè)2根克氏針交叉固定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)［7］，內(nèi)外髁交叉克氏針固定與外側(cè)交叉克氏針固定、外側(cè)平行克氏針固定相比，在抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)彎、抗側(cè)向移位等方面均有明顯的優(yōu)越性，能最大限度地預(yù)防由于復(fù)位后骨折遠(yuǎn)端移位造成的肘內(nèi)翻。這種方法治療兒童肱骨髁上骨折不僅創(chuàng)傷小，避免了開(kāi)放復(fù)位對(duì)組織的損傷，而且最大限度地避免因骨折移位而造成的肘內(nèi)翻，尤其適合Gartland Ⅱ、Ⅲ型有部分和完全移位的骨折。本組47例兒童肱骨髁上骨折的患者，我們采用較為合理的內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定法，手術(shù)在C型臂下進(jìn)行，克氏針要在冠狀面骨折線內(nèi)中2/3處穿過(guò)骨折斷端，交叉穿針交叉點(diǎn)要在骨折線至少0.5cm處，避開(kāi)骨折線，并分別穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性。當(dāng)然，兒童肱骨髁上骨折，仍需堅(jiān)持早診斷早治療的原則，對(duì)年齡較小的患兒，因肱骨遠(yuǎn)端骨塊較小，尤其是粉碎性骨折，骨折復(fù)位后穩(wěn)定性差，交叉穿針固定有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)治療的47例患兒，隨訪3～18個(gè)月，骨折全部愈合，優(yōu)良率91.5%，僅1例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，無(wú)功能障礙，所有患兒患肢功能恢復(fù)良好，取得較好療效。

參考文獻(xiàn)

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