小兒腹部閉合性損137例臨床分析

由于小兒腹壁薄弱，防御能力差，腹腔器官柔嫩易受損傷，且小兒腹部損傷較為常見，因此，小兒腹部損傷是小兒意外死亡的常見原因之一，臨床上多為閉合性損傷。傷后即出現(xiàn)急性腹痛，常合并多器官損傷，傷情發(fā)展嚴(yán)重，臨床判斷困難，若延誤診治就會(huì)危及生命。因此，必須注意小兒外科的特點(diǎn)，及時(shí)地作出正確診斷并適當(dāng)給予處理。2001年2月～2011年2月收治小兒腹部閉合性損傷患者137例，總結(jié)如下。

資料與方法

本組患兒137例，男105例，女32例，男女之比3.3:1，其中7歲以上學(xué)齡兒童居多，共96例(70%)。致傷原因，交通事故69例(50%)，跌落傷41例(30%)，打擊傷9例(6%)，其他如爆震傷，擠壓傷等17例(12%)。

臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃愿贡趽p傷40例(29%)；實(shí)質(zhì)性臟器損傷53例(39%)：其中脾破裂30例(22%)，腎破裂11例(8%)，肝破裂8例(6%)，胰挫裂傷3例(2%)：空腔臟器損傷44例(32%)；其中小腸破裂(包括腸系膜裂傷)25例(18%)，結(jié)腸破裂7例(5%)，胃破裂5例(4%)，十二指腸破裂3例(2%)，膀胱破裂2例(2%)。實(shí)質(zhì)臟器和空腔臟器均有損傷10例(7%)。合并顱腦損傷19例，胸部損傷10例，骨盆脊柱四肢骨折18例，入院伴休克29例。

治療：?jiǎn)渭兏贡趽p傷按一般軟組織損傷原則處理。腹內(nèi)臟器損傷輕微者，采用保守治療，保守治療無效或損傷較重者均施行手術(shù)治療。其中脾破裂修補(bǔ)20例，脾切除并行自體種植3例，肝破裂修補(bǔ)6例，肝葉切除1例，單側(cè)腎修補(bǔ)術(shù)3例。腎切除1例，胰腺修補(bǔ)引流術(shù)3例。小腸破裂(包括腸系膜裂傷)修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)27例，結(jié)腸破裂修補(bǔ)7例，并行結(jié)腸造瘺3例，胃破裂修補(bǔ)5例，十二指破裂修補(bǔ)3例，并行胃空腸吻合1例，膀胱修補(bǔ)4例，并行膀胱造瘺1例。死亡5例，多因合并顱腦損傷或失血性休克所致。

討 論

診斷：腹部損傷力求早期診斷，明確是否有內(nèi)臟損傷，內(nèi)臟損傷的部位及程度，為早期治療提供依據(jù)，除仔細(xì)檢查腹部外還應(yīng)全面檢查有無復(fù)合傷存在。①要詳細(xì)詢問損傷的原因、部位和暴力大小，對(duì)判定內(nèi)臟損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有重要意義。暴力直接作用的部位和皮膚表面的癥狀提示該部位臟器有損傷的可能。左季肋部常是脾破裂，右側(cè)為肝損傷，腸破裂則多為中下腹暴力作用所致。②對(duì)于損傷后的癥狀要進(jìn)行觀察分析。單純腹壁損傷的腹痛較輕微而且局限，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕。但腹腔臟器損傷，腹痛多較劇烈，且范圍較廣而持續(xù)。早期有休克多為實(shí)質(zhì)臟器破裂所致的失血性休克，空腔臟穿孔所致的中毒性休克一般出現(xiàn)較晚。腹部體征常需重復(fù)多次檢查，反復(fù)比較才能做出正確判斷。單純腹壁挫傷壓痛局限，在觀察中逐漸減輕。腹腔臟器損傷壓痛范圍較廣，多伴有腹膜刺激征，進(jìn)行性腹脹提示腹腔內(nèi)出血。出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，說明實(shí)質(zhì)臟器嚴(yán)重破裂或胃腸裂口較大，需及時(shí)處理。④疑有內(nèi)出血，應(yīng)每2小時(shí)重復(fù)測(cè)定血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。若有進(jìn)行性貧血征象，則有助于診斷和處理。常規(guī)尿液檢查如有血尿時(shí)提示腎臟損傷。臨床上擬診胰腺損傷的病例，應(yīng)作血清淀粉酶測(cè)定，必要時(shí)連續(xù)化驗(yàn)，也有推測(cè)預(yù)后的價(jià)值。⑤X線檢查應(yīng)在休克得到處理的情況下進(jìn)行，按臨床情況可選用腹部直立位，仰臥位或左側(cè)臥位的攝片。胃腸道穿孔的病例可見腹腔內(nèi)游離氣體。實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血病例的X線表現(xiàn)多系間接征象，主要還是依據(jù)臨床體征。腎損傷者進(jìn)行靜脈腎盂造影，了解損傷的程度。⑥有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行B型超聲檢查或CT檢查，放射性脾掃描等均有助于診斷。⑦有部分病例的癥狀和體征表現(xiàn)都不典型，此時(shí)可采用診斷性腹腔穿刺。此方法簡(jiǎn)單易行，結(jié)果可靠。如抽出血液不凝集的，則證明為內(nèi)出血，若吸出胃腸內(nèi)容物，可在對(duì)側(cè)再穿刺1次，如得到同樣的液體則提示胃腸破裂。⑧如多次反復(fù)穿刺陰性，可進(jìn)行診斷性腹腔灌洗法，對(duì)損傷后腹腔少量出血的病例亦能獲得早期診斷。⑨對(duì)于受傷時(shí)較重，體征表現(xiàn)不明顯，一時(shí)不能做出診斷，必須作嚴(yán)密觀察，應(yīng)定時(shí)重復(fù)體檢，測(cè)血壓、查血紅蛋白。在觀察期間，如全身情況惡化，血壓下降、體溫上升，出現(xiàn)貧血、腹脹加重、腹肌緊張等征象，提示有臟器損傷的可能。

治療：①單純腹壁損傷先用保守治療，臥床休息，傷后24小時(shí)內(nèi)局部作冷敷，減少出血；24～48小時(shí)后改用熱敷，促進(jìn)積血的吸收，血腫較大可抽出積血，然后加壓包扎并用理療。全身應(yīng)抗生素預(yù)防感染。如腹壁積血繼續(xù)增大，可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)手術(shù)止血。②若腹內(nèi)臟其損傷輕微，出血自行停止，傷勢(shì)有好轉(zhuǎn)，無腹膜炎體征，體溫、脈搏在正常范圍者，可采用保守治療，但必須嚴(yán)密觀察病情變化。③腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂若經(jīng)大量輸血，病情仍不見好轉(zhuǎn)表現(xiàn)內(nèi)出血繼續(xù)存在，應(yīng)在抗體克同時(shí)施行手術(shù)以控制出血。④腹腔空腔臟器損傷伴有腹膜炎者，診斷一經(jīng)確定，應(yīng)即做好術(shù)前準(zhǔn)備，宜早施行剖腹探查，手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷的損傷臟器而定。