有機磷農藥的救治體會

有機磷農藥目前在我國農村仍然是應用廣泛的田間殺蟲劑，自服、誤服或使用中防護不當而發(fā)生中毒的病例在基層醫(yī)院仍較為常見，嚴重損害廣大人民的身體健康，甚至危及生命，為此，基層醫(yī)院掌握有機磷農藥中毒救治方法非常重要。2002年以來，救治有機磷農藥中毒患者26例，現將救治體會報告如下。

資料與方法

本組患者26例，男8例，女18例，口服中毒20例，皮膚接觸中毒4例，食用有機磷農藥污染的食物中毒2例。死亡1例。

癥狀與體征：26例均有不同程度的惡心、嘔吐、多汗、流涎、大小便失禁、煩躁不安、意識障礙、瞳孔縮小、心動過緩。16例肌肉纖維顫動，2例出現昏迷、肺水腫、腦水腫、有不同程度的呼吸困難，1例出現呼吸衰竭。

救治方法：⑴中斷繼續(xù)接觸毒物：皮膚吸收中毒的要立即更換衣服，清洗擦拭皮膚。⑵清除尚未被吸收的毒物或減低毒物的毒力：采用洗胃法清除毒物，必要時導瀉排出消化道殘存毒物。⑶促排吸收入血的毒物：①輸液和利尿劑的應用；②氧療。⑷解毒劑的應用：①氯磷定：首選，可靜脈注射或肌肉注射給藥等，使用方便，復能效果較解磷定強1.5倍。②解磷定：也有效，可適用，但只能靜脈注射，不太方便，20世紀50年代在國際上就已淘汰。③雙復磷：復能作用強、持久，可通過血腦屏障，改善中樞神經系統(tǒng)癥狀，肌肉注射較方便，但毒性大、臨床很少應用。④抗膽堿藥：中樞抗膽堿藥：東莨菪堿、苯那辛，減少抗膽堿藥的不良反應，發(fā)揮抗膽堿作用。周圍抗膽堿藥：阿托品、山茛菪堿。

討 論

急性有機磷農藥中毒是內科常見急危重癥，病情兇險，進展迅速，死亡率較高，因而正確而有效地處理是搶救成功的關鍵。根據在臨床工作中的實踐，體會如下。

盡早，徹底，反復洗胃保證洗胃是救治成功的關鍵。在臨床實踐中應注意以下幾點：①胃管前端涂石蠟后經鼻腔插入，動作切忌粗暴，要保證胃管前端在胃腔中。②在洗胃過程中可能出現食物殘渣堵塞胃管，造成抽吸不暢，采用低壓吸引方法或向胃管內反復抽注洗胃液可適當解決這個問題。③如在洗胃過程中遇到胃液只能進不能出這種狀況，可能是賁門口痙攣或食管黏膜充血水腫壓迫胃管所致，采用變換體位或抽動胃管的方法能使之迎刃而解。對于噴灑農藥時因防護措施不當皮膚吸收中毒，應立即脫去污染衣物，清洗被污染的皮膚(包括頭發(fā)和指甲，最少2～3遍)。常用肥皂水，避免用熱水。

阿托品化中的幾個問題：⑴正確觀察阿托品化指征［1］：①瞳孔的變化：傳統(tǒng)的觀念認為有機磷農藥中毒瞳孔縮小，但有5.1%～5.6%的中毒患者瞳孔不縮小反而擴大，而其他中毒癥狀明顯，應引起注意，因此瞳孔散大不能作為阿托品化的不必指標。②心率的變化：有機磷農藥中毒應用阿托品后要求心率120～140次/分左右。但樂果中毒時，由于50%苯和3%甲苯對心臟傳導系統(tǒng)的抑制以及對心肌的損害，可導致心動過緩，大劑量的阿托品難以提高心率。③神志的變化：重度有機磷農藥中毒者大多處于昏迷狀態(tài)，在阿托品應用過程中，神志由昏迷轉為清醒當然為良好的征兆，但在阿托品應用過程中，神志仍無好轉者并不能作為未達到阿托品化的一個標準。④皮膚干燥、溫暖、紅潤，腺體分泌減少：有機磷農藥中毒應用阿托品后，機體溫暖、紅潤隨阿托品化而呈現，肺部啰音消失。在阿托品中毒時皮膚灼熱、體溫升高、躁動不安。因此皮膚干燥、溫暖、紅潤，腺體分泌減少是阿托品化的標準之一。⑵阿托品的用法與用量：應用阿托品的劑量不受限制，應以達到阿托品化為原則。給藥途徑為直接靜脈推注，必要時用阿托品原液靜滴，根據臨床癥狀體征的變化來調整滴速，直到阿托品化。達到阿托品化的時間越快越好。在阿托品應用過程中一方面強調盡早達到阿托品化，另一方面要防止阿托品中毒，因報道阿托品中毒引起死亡以屢見不鮮。在達到阿托品化后開始行半半減量法，逐步達到維持量，維持3～7天。在半半減量或維持過程中一旦出現反跳現象立即加大阿托品劑量達到化量。

膽堿酯酶復活劑的應用［2］：輕度有機磷農藥中毒者一般不用，中、重度中毒者應用阿托品的同時，合并使用。要早期、足量，防止磷酰化膽堿酯酶老化。復活劑用量不可過大，否則復活劑直接與膽堿酯酶結合，抑制其活性，并可能引起神經肌肉傳導阻滯，出現頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、復視、血壓上升、肌肉震顫、昏迷和呼吸抑制。

對癥處理及并發(fā)癥的搶救：重度有機磷農藥中毒死亡原因主要為呼吸循環(huán)衰竭、腦水腫、肺水腫。因此搶救成敗的關鍵也在于能否救活隨之出現的并發(fā)癥。

在有機磷中毒救治過程中要全面分析，重視綜合治療，正確處理每一環(huán)節(jié)。尤其對呼吸困難應及早給氧，保持呼吸道通暢，必要時給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。要正確認識與評價阿托品化指征。掌握解毒劑的應用時機及不良反應。處理好并發(fā)癥。

參考文獻

1 顧愛英.急性有機磷農藥中毒搶救中阿托品用法及阿托品化的把握.淮海醫(yī)藥，2004，22(5):408.

2 張重陽，曹先，張偉，等.早期足量復能搶救中重度有機磷農藥中毒臨床觀察.中華內科雜志，2004，43(1):60.