口服有機磷農藥重度中毒的救治體會21例

口服有機磷農藥中毒是基層醫院常見的急診之一，輕、中度中度多不會危及生命，然而重度中度病情危急，進展迅速，病死率高，必須立即就地搶救，早期、足量、個體化的阿托品治療，盡早的呼吸支持是挽救生命的關鍵。2002～2010年救治急性重度有機磷農藥中毒患者21例，分析總結如下。

資料與方法

本組患者21例，男5例，女16例，年齡16～46歲，平均31歲，均為口服重度。其中口服甲拌磷(3911)10例，氧化樂果7例，敵敵畏4例，服用劑量50～100ml 9例，100～250ml 11例，不詳1例，從口服到就診時間30分鐘以內8例，2小時以內11例，4小時以內1例，12小時后就診1例。

臨床表現及診斷標準：本組患者就診時均有明確的服藥史或可聞及濃重的蒜臭味，17例口腔可見白色泡沫樣分泌物，3例為帶血泡沫分泌物，小便失禁12例，大便失禁3例，譫妄13例，昏迷8例，就診后洗胃前呼吸停止6例，膽堿酯酶活力均30%以下，診斷標準參照葉任高主編《內科學》第5版［1］。

治療方法：①治療原則：對所有就診者均先開放靜脈通道，使用阿托品，判斷呼吸、心跳，對呼吸衰竭者立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸，維持生命體征，同時給予洗胃、導瀉，靜脈使用碘解磷定、糖皮質激素、保護胃黏膜等治療。②阿托品的使用：阿托品的劑量應個體化，以達到并維持阿托品化為標準，首次以10～20mg靜脈推注，觀察10～15分鐘，如呼吸道分泌物可見減少，心率加快，瞳孔擴大，可以以次劑量繼續給藥，直至阿托品化，如無明顯效果，可加大劑量，繼續觀察用藥直至阿托品化。③膽堿酯酶復能劑的使用：所有患者均使用碘解磷定，首次1.5g靜脈注射，以后每小時0.4g靜脈注射，共4～6次，之后每6小時靜脈注射0.4g，24小時后停用。④呼吸衰竭的治療：6例患者在接診后即出現呼吸衰竭、呼吸停止，立即給予氣管插管，使用無錫中原SV-3000呼吸機進行輔助/機械通氣，給予控制通氣模式，頻率12～20次/分，潮氣量7～8ml/kg，吸呼比1:1.5，FiO2 40～60%，自主呼吸恢復后改為輔助模式，5例24小時內呼吸平穩撤機，1例因呼吸循環衰竭死亡。⑤洗胃：所有患者在開通靜脈通道后均洗胃，6例呼吸衰竭呼吸停止患者，在氣管插管機械通氣后進行洗胃，選用同創-Ⅱ型全自動洗胃機，清水加思密達洗胃，直至洗出物無異味，平均使用洗胃液40000ml，自胃管注入20%甘露醇250ml導瀉。將洗胃胃管拔出，2小時后經鼻插入細胃管(15號左右)，持續胃腸減壓，以吸引殘留農藥。⑥綜合治療：本組13例血壓降低者，給予維持心肺功能，補充體液，維持電解質平衡，多巴胺注射液靜滴，血壓均在12小時內恢復正常；5例抽搐者給予小劑量地西泮靜脈注射；21例均給予地塞米松注射液20mg靜脈注射。本組2例量多次輸入新鮮血漿，200～400ml/次，重復1～2次。全部患者均給予保護胃黏膜、保肝、利尿等治療。

結 果

治愈19例，死亡2例，1例就診時間超過12小時，口服有機磷量不詳，大量飲酒，口服不詳劑量地西泮片，72小時死于中間綜合征；1例呼吸心跳停止復蘇無效死亡。

討 論

個體化使用阿托品：阿托品需早期、足量、反復、個體化給藥，阿托品使用越早效果越好，對于重度中毒建議使用大劑量的阿托品，本組21例，首次使用20mg 15例；其中1例男患者，口服氧化樂果150ml，搶救中以阿托品20mg每次靜脈推注，每10分鐘左右需繼續使用20mg，共使用阿托品8750mg，痊愈。應用大劑量阿托品需全面評估阿托品化指征［2］，不同患者在達到阿托品化時表現不同，存在著個體差異，需綜合判斷，部分患者以心率變化較為敏感，心率90～100次/分，部分患者以瞳孔變化較為敏感，3～4mm，部分患者以意識變化較為敏感，量不足時可出現意識障礙加重等，故需綜合判斷，不可刻意追求某項指標，嚴防阿托品中毒。

正確掌握洗胃時機和方法：對于重癥患者，隨時可出現呼吸心跳停止死亡，盲目洗胃極易導致洗胃中因窒息等原因加重呼吸困難導致呼吸停止，重癥患者特別是呼吸停止，或呼吸＞30次或＜8次，應先行氣管插管，呼吸機輔助/控制通氣［3］，在此基礎上盡早、徹底洗胃，以清除毒物。思密達是一種高效消化道黏膜保護劑，能阻止毒物的吸收并對毒物起固定作用，思密達中的氧化鎂能吸附膽汁酸及膽汁中毒性成分，課阻止或減少有機磷農藥氧化產物的再吸收，與清水洗胃相比，能顯著減少阿托品用量、上消化道出血發生率、反跳例數，住院天數，提高治愈率［4］。洗胃后加用持續胃腸引流的患者，阿托品、碘解磷定的使用量少于普通洗胃患者，因為有機磷農藥是一種脂溶性農藥，能被胃黏膜上皮細胞吸收并貯存，1次洗胃不能徹底洗凈胃黏膜皺壁內的農藥，當胃腔內有機磷農藥含量降低時再重新分泌入胃腔內，形成有機磷農藥的胃液-血液-胃上皮細胞循環，而持續胃腸減壓引流能更好清除殘留于胃黏膜內和再分泌胃于胃內的毒物。有機磷農藥吸收入血之后，首先在肝臟內進行生物轉化，許多有機磷農藥如樂果、對硫磷等氧化后毒性反而增強，氧化后的有機磷農藥一部分隨膽汁排入腸道，形成肝、腸循環，造成二次中毒，而胃腸減壓引流能避免毒物的再吸收，阻斷了肝、腸循環。因此，阿托品、解磷定等解毒劑用量自然相應減少，病人繼續吸收中毒的可能性明顯減少，CHE恢復加快，病情好轉，所需時間減短［5］。

機械通氣的應用：呼吸衰竭時有機磷農藥的主要致死原因，在抗膽堿藥物，復能劑進行治療和徹底洗胃的同時，必須有效地維持維持呼吸功能，最有效的方法是使用機械通氣，維持呼吸功能，為解毒藥物的使用贏得時間［6］。根據患者呼吸功能改善情況及血氣分析結果，隨時調整好各種參數，防止通氣不足和人機對抗。

參考文獻

1 葉任高.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:957.

2 王麗娜，王曉燕.應用大劑量阿托品治療重度有機磷農藥中毒成功的體會［J］.中華現代臨床醫學雜志，2005，9:39.

3 戴建溪，李霖.重度急性有機磷農藥中毒氣管插管后洗胃的意義.中華急診醫學雜志，2001，10(4):270.

4 鞠貞會，張淑梅.口服思密達輔助治療有機磷農藥中毒的療效觀察［J］.護理學雜志，2000，8(15):47.

5 宋會香，張曉娜.持續胃腸減壓引流治療急性重度有機磷農藥中毒23例報道.中外健康文摘，2010，7(36).

6 吳力.急性有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹的機械通氣治療30例.中國危重病急救醫學，2000，12(9):532.