敵百蟲皮膚接觸中毒致死1例教訓

病歷資料

患者，女，27歲。因涂擦敵百蟲藥片出現多汗，肌肉顫動1天，咳嗽、咽痛5天入院。患者6天前因疥瘡皮膚瘙癢用敵百蟲涂擦治療，方法：使用敵百蟲藥片40粒研細后用白酒調勻涂沫全身皮膚，共涂抹2次，使用當天無不適，第2天出現全身多汗、肌肉顫動、咳嗽、咽痛，咳白色黏液痰。第3天開始在當地衛生院治療，每天輸液2000ml(具體用藥不詳)，治療3天。患者全身出汗，肌肉顫動癥狀逐漸消失，仍咳嗽、咽痛。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓105/75mmHg，患者神志清楚，精神較差，雙瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，咽痛，咽部稍充血，咳嗽，咳少量白色黏液痰，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音，心肺無異常，皮膚無汗，全身有散在抓痕，四肢活動自如，稍感乏力。實驗室檢查：血常規：血紅蛋白12g/L，紅細胞計數4.23×1012/L，白細胞計數10.5×109/L，中性核細胞0.8，血膽堿酯酶12U。入院后給予補液，護肝，抗感染等治療，臨時肌注阿托品0.5mg。患者住院前2天一般情況較好，第2日準備出院，經醫生挽留后繼續治療。住院第3天凌晨6:30患者突然出現口唇發紺，呼吸困難，繼而意識不清，雙瞳孔等大等圓約3.5mm，對光反射遲鈍，心率100次/分，呼吸12次/分，立即吸氧，靜推阿托品5mg，速尿20mg，靜滴呼吸興奮劑等，病情無好轉，吸氣性呼吸困難加重。10∶ 00行氣管切開術，同時使用呼吸機，間斷使用阿托品，肌注解磷定，并加強抗感染治療、輸血等。患者曾在使用呼吸機后7小時清醒過1次，但后來逐漸轉為深昏迷，氣管切開術后24小時因病情加重，家屬要求放棄治療，撤去呼吸機，不治而亡。

討 論

敵百蟲屬低毒類有機磷農藥，它對哺乳動物的毒性有限，對體外寄生蟲有較大的毒性，可用做人和家畜的治療藥劑［1］，常被制成抗蠕蟲藥，臨床上致死者多見于口服中毒，像本例出現的意外死亡實屬罕見。

皮膚本是機體防止外界損害的屏障之一，它本身并不具有通透性，但藥物也可透過皮膚而吸收并造成全身性損害。特別是以下幾個因素，可促進敵百蟲的吸收，加重中毒損害：①患者年輕，血流速度快，吸收過程也快；②皮膚多汗，使藥物易在汗中溶解、黏附，延長了接觸時間；③體力勞動促進了吸收；④反復涂擦、皮膚破損，增加了接觸藥物的時間、面積，增強了其滲透、吸收；⑤將敵百蟲溶于酒精，酒精使全身表皮血管擴張；⑥用量大，濃度高，增加了毒性。

患者發病后在當地治療，用藥情況不清，延誤了病情，掩蓋了癥狀，使中毒程度與臨床癥狀不相符。患者入院時情況較好，中毒癥狀輕，這些假象導致治療的不完善，患者病情變化快，突然出現呼吸肌麻痹、昏迷，但因條件限制，未能及時建立人工氣道機械通氣，后來雖經氣管切開，使用呼吸機，但為時已晚，終因呼吸衰竭而死亡。

農藥通過皮膚吸收中毒，病程較長，常由于清除農藥不徹底，可從皮膚或農藥儲存庫(體內脂肪和其他組織)重吸收農藥而引起中毒復發。

敵百蟲本身毒性較低，它不是膽堿酯酶抑制劑，它對膽堿酯酶的抑制作用是其分解敵敵畏的結果。其中毒癥狀與其他有機磷中毒相同，因此要使用抗膽堿藥阿托品和膽堿酯酶復能劑(以阿托品為主)，要注意藥物不良反應，特別對阿托品化及中毒的表現能夠區分，避免早期用藥不足，后期減量過早。

細詢問病史，用藥情況，為制定治療方案提供依據。要加強與病人的溝通，仔細觀察病情，及時發現病情加重的先兆，若患者面色蒼白、口唇紫紺、意識不清、瞳孔縮小等，應立即進行搶救。對于突然出現的呼吸肌麻痹，應立即氣管插管，給予機械通氣，必要時氣管切開，此為惟一有效的救治方法［2］。

對于此類皮膚接觸中毒者，醫務人員思想上不能輕視，對病情要有充分的估計。并且由于病程較長，病情易復發，當病情好轉時也不能放松警惕。

加強宣教，避免使用此類藥物。若出現中毒癥狀應立即用大量的肥皂水及清水反復清洗皮膚，并及時就診，作正規治療，避免類似悲劇發生。

參考文獻

1 韋蘭·J·小海斯.農藥毒理學理論［M］.北京:化學工業出版社，1988:358.

2 連改香，王建芳，任嵐.急性有機磷中毒中間綜合征的搶救與護理［J］.中華護理雜志，2002，37(6):416.