大腦中動脈瘤破裂出血行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術后觀察與護理6例

大腦中動脈瘤破裂出血，顳葉出血，血腫壓迫腦組織，顱內壓增高，甚至發生腦疝而危及生命。急診手術治療，細心護理能使患者康復。現將臨床資料回顧性分析如下。

資料與方法

本組患者6例，男4例，女2例；年齡39～57歲，平均53.6歲。其中大腦中動脈瘤破裂出血合并右側顳葉出血并破入腦室4例，大腦中動脈瘤破裂出血合并左側顳葉出血并破入腦室2例；1個動脈瘤破裂出血5例，左右2側大腦中動脈均有1個動脈瘤1例，右側動脈瘤破裂出血，左側動脈瘤未破裂；均有高血壓病史。誘因：發病前大量飲酒2例，大便用力2例，2例干重體力活勞累。

臨床表現：5例為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、視乳頭水腫典型顱內壓增高表現，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg，脈壓增大、脈搏慢而有力，呼吸深而慢典型庫欣反應，昏迷、偏癱腦疝癥狀；1例為劇烈頭痛，意識清醒，血壓增高。

CT檢查：6例患者均在發病1～4小時內行頭顱CT檢查，全部明確有腦內血腫，伴蛛網膜下腔出血，4～14小時內行CTA檢查，確診為大腦中動脈瘤。

動脈瘤夾閉術后觀察與護理

⑴全麻術后常規護理：①術后置ICU，去枕平臥6～8小時，頭偏向健側，清醒后床頭抬高15°～30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。②保持呼吸道通暢：全麻后患者未清醒前，由于藥物影響，患者易發生舌后墜、喉痙攣，呼吸道黏液堵賽，嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻，要密切觀察，及時處理。患者無自主呼吸，給予呼吸機輔助呼吸。③連接多參數心電監護儀持續心電監護，密切觀察神志、瞳孔、生命體征，監測動脈血氧飽和度，持續低流量吸氧。④防止意外發生：患者蘇醒過程中常出現躁動不安和幻覺，應加以保護，床旁加防護欄，頭部兩側用米袋固定，防止頭部活動度過大，必要時加以約束，防止患者不自覺地拔出靜脈輸液管和各種引流管，發生意外。

⑵腦血管痙攣的觀察與護理：大腦中動脈瘤破裂出血，大量紅細胞破壞，產生5羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質，作用于腦血管，發生血管痙攣可導致大面積腦梗死，是最嚴重的并發癥。要密切觀察患者有無頭痛、短暫的意識障礙及肢體癱瘓。給患者持續低流量吸氧，改善腦細胞缺氧。準確執行醫囑，尼莫地平注射液50ml微量泵泵入，3ml/小時；生理鹽水250ml加入鹽酸法舒地爾注射液60mg靜脈緩慢點滴。減少對患者刺激，保持病室安靜，減少探視。

⑶顱內壓增高的觀察及護理：大腦中動脈瘤破裂出血，形成的血腫較大，手術后顱內仍殘留部分血腫，加之手術創傷及腦水腫，顱內壓明顯增高，要密切觀察患者的脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識，詢問患者頭痛的性質、部位，如患者出現劇烈頭痛、庫欣反應、體檢頸項部明顯抵抗感，應遵醫囑交替快速靜脈點滴滲透性利尿劑25%甘露醇、甘油果糖注射液，減輕腦水腫，降低顱內壓。

⑷術后癲癇的觀察及護理：顱內顳葉血腫及水腫，均可引起復雜部分性癲癇發作，主要特征有意識障礙，以及在感覺運動的基礎上形成較為復雜的癥狀。表現為精神神經癥狀，如幻視、幻覺，錯覺、定向力障礙，自言自語，以及自動癥等運動障礙［1］。細心觀察患者的言行，經常與患者交流，進行心理疏導，床旁加床欄，避免患者發生意外。遵醫囑給予生理鹽水100ml加入注射用丙戊酸鈉0.4g緩慢靜脈點滴，持續12小時以上。

⑸引流管的觀察及護理：大腦中動脈瘤破裂出血血腫清除術后，常規在術區置引流管1根，外接引流袋，放置床旁，位置應低于頭部術區約30cm，引流出術區血性腦脊液；硬膜外置引流管外接負壓吸引器，放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部手術區保持一致，可吸出術區血性腦脊液，使腦組織膨出，以減少術區殘腔［2］。保持引流管通暢，避免扭曲，觀察引流液的色、量、性狀，一般術后第1天引流液為暗紅色，量約150～200ml，如引流液為鮮紅色，量多，患者意識清醒轉為嗜睡甚至昏迷，提示顱內繼續出血，立即報告醫師，并做好再次手術準備。第2天、第3天引流液量少、色淡，如第3天引流液混濁，患者體溫升高，提示顱內感染，做好相應護理。

⑹高熱患者的觀察及護理：術后患者體溫略升高，一般低于38℃，1～2天恢復正常，如術后3天體溫持續升高，患者煩躁、顱內引流液混濁，提示顱內感染。為患者物理降溫，遵醫囑給予解熱鎮痛藥，密切觀察體溫、脈搏變化，配合醫生為患者鞘內注射抗生素。提高腦脊液藥物濃度，治療顱內感染。

⑺一般護理：①飲食：術后第1天流質飲食，第2天半流質飲食，第3天普食。給予富有營養易消化的高蛋白飲食，增加機體抵抗力。進食時，量要少，速度慢，減少或避免嗆咳。②休息：術后應臥床休息，減少活動。③嚴格執行醫囑，確保藥物療效：術后患者用藥種類多、液體量多，護士應每天為患者開放2路靜脈通道輸液，按醫囑及藥物作用調節滴速。熟練掌握各種藥物的治療作用及不良反應。經常巡視病房，觀察用藥效果。④每天準確記錄出入量，為醫生治療提供依據。⑤做好流質導尿的護理。術后每天用0.5%碘伏行會陰及尿道口消毒2次，每天更換集尿袋。觀察尿液的性質、顏色、尿量并記錄。⑥保持大便通暢，便秘者使用開塞露。

結 果

根據Glasgow結果評分6例患者出院時均為恢復良好。但術后住院天數不同，年齡分別為39歲、42歲的2例患者均8天，其余4例患者14～16天。

討 論

大腦中動脈瘤破裂，出血速度快、量大，很快形成較大血腫，可引起蛛網膜下腔出血，病情兇險，致殘率、死亡率較高。行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術是根治顱內動脈瘤的惟一方法，密切觀察病情，優質的護理能使患者得到良好得康復，提高生命質量。

參考文獻

1 姚景鵬，主編.內科護理學.北京:人民衛生出版社，2001:525.

2 護理學(中級).外科護理.北京:人民衛生出版社，2006:412.