新生兒機(jī)械通氣氣道管理臨床體會

關(guān)鍵詞 NICU 新生兒 機(jī)械通氣 護(hù)理

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)近年來在二級醫(yī)院得到較快發(fā)展，收治了許多新生兒危重癥，使呼吸機(jī)的應(yīng)用逐漸普及。及時使用機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭是提高搶救成功率的重要手段。合理的護(hù)理對機(jī)械通氣的成功與否至關(guān)重要。2009年1月～2011年10月應(yīng)用呼吸機(jī)治療新生兒66例，進(jìn)行總結(jié)分析如下。

臨床資料

本組患兒66例，男41例，女25例；年齡10分鐘～25天，平均5.6±3.1天；其中足月兒20例，早產(chǎn)兒40例(胎齡29+2～36+4周)。原發(fā)疾病：新生兒肺透明膜病23例，新生兒肺炎14例，原發(fā)性呼吸暫停6例，胎糞吸入性肺炎5例，新生兒濕肺2例，先天性膈疝2例，肺出血4例，先天性心臟病2例，新生兒低鈉血癥2例。所有病例經(jīng)氣管插管成功以后，使用呼吸機(jī)時間8～144小時，平均68.8小時。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)成功撤機(jī)50例(83.33%)，病情惡化放棄治療或自動出院10例(16.67%)。并發(fā)醫(yī)院感染20例(33.33%)，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎12例(20.00%)。

護(hù)理體會

上機(jī)前護(hù)理要點(diǎn)：條件允許將患者至于監(jiān)護(hù)床位，確保氧源、氣源、電源處于備用狀態(tài)，備好搶救藥品及物品，淮備好氣管插管用物，將呼吸機(jī)凋至備用狀態(tài)。⑴做好解釋溝通工作，將有創(chuàng)機(jī)械通氣的必要性、插管過程中可能出現(xiàn)的情況及患者可能的預(yù)后告知本人或家屬，并及時簽知情同意書。⑵連接好心電監(jiān)護(hù)。⑶體位準(zhǔn)備：移開床頭距墻60～80cm，平臥位，去枕后仰，肩下墊枕。⑷建立有效靜脈通路：①觀察患者的生命體征及缺氧狀況，有無心律失常及誤吸發(fā)生；②如插管時間超過30秒未成功，提醒醫(yī)師暫停操作，應(yīng)用面罩簡易呼吸器人工給氧，以防嚴(yán)重低氧血癥致呼吸心跳騾停；③及時清理呼吸道，以免影響插管及通氣；④根據(jù)醫(yī)囑及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止血及其他搶救藥物；⑤判斷氣管插管位置：聽診兩肺是否有呼吸音及是否對稱，血氧飽和度有無上升。通知放射科床旁攝胸片，確定插管位置是否在隆突上1～2cm；⑥確定插管位置正確后，妥善固定插管，連接呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣，記錄插管末端距門齒的長度并記錄。

上機(jī)時的護(hù)理要點(diǎn)：①加強(qiáng)呼吸道管理，充分濕化氣道：極重型格林-巴利患者因支氣管分泌物增多而痰量增多，呼吸道干燥，纖毛運(yùn)動減弱或消失，導(dǎo)致分泌物干燥而不宜吸出，采取氣道內(nèi)滴的方法收到了良好的效果。②嚴(yán)密監(jiān)測呼吸指標(biāo)：進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)選擇有效的通氣模式，極重型格林-巴利急性期多采用容量控制，設(shè)定正確的呼吸參數(shù)，再根據(jù)血?dú)庾兓M(jìn)行調(diào)整。護(hù)士必須熟悉呼吸機(jī)的性能，了解設(shè)定的參數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)變化找出原因，在短時間內(nèi)排除故障，在機(jī)械通氣的過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察口唇、指端顏色以判斷有無缺氧，觀察胸廓運(yùn)動是否對稱，聽診兩肺呼吸音是否一致。一般在上呼吸機(jī)30分鐘以后做血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。③嚴(yán)格無菌操作：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止感染。吸痰時應(yīng)戴無菌手套和使用無菌鑷子，吸痰管一次性使用，先吸氣管造口后到口腔再到鼻孔。氣管造口處換藥2次/日，保持敷料的清潔、干燥，敷料被污染時及時更換，氣管套管一般選用一次性套管，使用金屬套管時應(yīng)4小時更換內(nèi)套管1次，取下的內(nèi)套管最好高壓滅菌，沒有條件的應(yīng)將內(nèi)套管煮沸消毒。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，浸泡于0.1%“84”消毒液中30分鐘，取出后用無菌水沖洗晾干后送供應(yīng)室環(huán)氧乙烷滅菌。④常規(guī)護(hù)理：定期對呼吸機(jī)回路、接口、霧化器和消毒后的備用羅紋管進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測：呼吸道感染的病原菌感染的途徑可為呼吸機(jī)回路的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進(jìn)入終末細(xì)支氣管和肺泡，因此，應(yīng)定期對呼吸機(jī)回路、接口、霧化器和消毒后的備用羅紋管進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。

撤機(jī)時的護(hù)理要點(diǎn)：①間歇停用呼吸機(jī)：此方法適用于任何機(jī)型及工作模式的呼吸機(jī)，撤機(jī)時患者完全處于脫機(jī)狀態(tài)。開始時先停機(jī)5～10分鐘，然后逐漸延長停機(jī)時間，縮短待機(jī)時間。待完全停用呼吸機(jī)12～24小時后，患者在停機(jī)期間的生命體征表現(xiàn)平穩(wěn)，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)到良好，呼吸功能明顯改善，符合拔除氣管插管指征后，表明患者已經(jīng)具備順利撤機(jī)的條件。在這里值得注意的是：撤機(jī)工作絕不能操之過急，特別是常年患病、呼吸肌疲勞的患者，更應(yīng)循序漸進(jìn)，撤機(jī)時間過快或過慢，反而是造成呼吸肌的疲勞，使患者病情加重，增加患者心理負(fù)擔(dān)，造成撤機(jī)失敗，進(jìn)一步增加了撤機(jī)的難度。②待機(jī)撤機(jī)：此方法適用于應(yīng)用SIMV+PSV+PEEP工作模式的機(jī)械通氣患者。準(zhǔn)備撤機(jī)前，患者始終處于使用呼吸機(jī)狀態(tài)。撤機(jī)時，采用逐漸降低呼吸機(jī)各項(xiàng)工作參數(shù)的數(shù)值。一般操作辦法：①第1步：將PEEP值按照每次遞減0.49kPa，2次/日，每次間隔4～6小時的方法進(jìn)行操作，直至PEEP值遞減至＜0.4kPa；②第2步：降低SIMV的呼吸頻率。按照每天遞減2～4次的方法進(jìn)行操作，直至呼吸頻率遞減至＜6次/分；③第3步：降低PSV壓力水平。按照每次遞減0.196kPa，每次間隔2～4小時的方法進(jìn)行操作，直至PSV壓力遞減至＜0.588kPa。當(dāng)上述各項(xiàng)工作完成后，患者的各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到良好狀態(tài)，即可完全脫機(jī)。必要時拔管后序貫無創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩輔助通氣，然后安全撤機(jī)。此法適用于精神高度緊張、心理恐懼的患者，一般需3～4天時間。

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