病案首頁中常見問題

關(guān)鍵詞 病案首頁 疾病編碼原則 問題

病案首頁是病案最重要最核心的部分，是醫(yī)院進(jìn)行診療的文字記錄，也是臨床實(shí)踐的原始檔案，是整個(gè)病案的小結(jié)和簡要提綱，也是病案室進(jìn)行各項(xiàng)登記、編碼、索引的依據(jù)，也是統(tǒng)計(jì)的原始資料，根據(jù)國家衛(wèi)生部的規(guī)定，我國使用國際疾病分類，要求醫(yī)師在填寫疾病診斷時(shí)，一定要符合國際疾病分類ICD-10編碼的要求，但在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師在病案首頁的填寫中存在一些問題。這將影響計(jì)算機(jī)錄入的準(zhǔn)確性，影響醫(yī)療統(tǒng)計(jì)，因此正確的填寫病案首頁，不但關(guān)系到病案資料的準(zhǔn)確性和完整性，還直接影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，也影響一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和效率的評估。具體有以下幾方面。

主要診斷的選擇規(guī)則

其選擇的原則主要是：①選擇患者在住院期間對健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱為患者的主要診斷。②如果患者由于某些癥狀、體征、或其他異常發(fā)現(xiàn)而接受檢查或治療結(jié)束時(shí)也未能確診，方可選擇以診斷、體征或異常發(fā)現(xiàn)為主要診斷，如：發(fā)熱、血紅蛋白尿，選擇血紅蛋白尿?yàn)橹饕\斷。③對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的某種嚴(yán)重的后果，如：高血壓動脈硬化性心臟病，心律不齊主要診斷選擇高血壓動脈硬化性心臟病。④對已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要編碼，如：重癥肌無力(未治)、急性上呼吸道感染(已治)，選擇急性上呼吸道感染(已治)為主要編碼。⑤因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒有確診，以懷疑診斷為主要診斷，如：急性膽囊炎待除外，選擇急性膽囊炎為主要編碼。⑥當(dāng)多個(gè)診斷沒有一個(gè)更為突出，而多診斷又可分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)……”的類目時(shí)選擇“多發(fā)……”為主要編碼。⑦當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼可以表示時(shí)就要選擇合并類目編碼為主要編碼。⑧后遺癥是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的病因，而主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病。⑨急慢性情況選擇急性為主要編碼。⑩多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重則以哪一個(gè)為主要編碼，否則要綜合編碼為主要編碼。內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要編碼。顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷時(shí)，以顱內(nèi)損傷為斷。顱內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血主要診斷。骨折伴有同一部位的開放行傷口，以骨折為主要編碼。妊娠、分娩產(chǎn)褥期主要編碼的選擇是對并發(fā)癥編碼的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩產(chǎn)褥期處理的并發(fā)癥。惡性腫瘤的主要編碼的選擇，原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，選擇原發(fā)腫瘤為主要編碼，未指明原發(fā)腫瘤的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼，腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。如果是再次住院的維持治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。化療和放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要診斷。

院內(nèi)感染

是當(dāng)前醫(yī)院工作中一個(gè)重要問題，也是醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要指標(biāo)，所謂醫(yī)院感染是患者在住院期間受到的感染，但不包括入院期時(shí)及存在的感染。通過診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合已開展的院內(nèi)感染監(jiān)測工作強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)正確、如實(shí)地反映醫(yī)院在醫(yī)療過程中的質(zhì)量，以確保數(shù)據(jù)的科學(xué)性，便于流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)。

損傷中毒原因

要求醫(yī)師仔細(xì)詢問病史，寫明具體內(nèi)容。如車禍，要寫明機(jī)動車交通事故。不能寫的太籠統(tǒng)。

手術(shù)分類及索引

由于手術(shù)更新發(fā)展較快，經(jīng)過分析考察1989年衛(wèi)生部決定采用美國國際疾病臨床分類修訂本第3卷(ICD-9-CM-3)作為我國統(tǒng)一使用的手術(shù)操作分類編碼。構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成分：(范圍)部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，手術(shù)編碼與疾病分類編碼方法相同。第1步是確定主導(dǎo)詞，第2步是找索引，第3步是核對編碼。①確定主導(dǎo)詞一般以手術(shù)方式和操作方法為主導(dǎo)詞，如：食管胃吻合術(shù)，②切開術(shù)、切除術(shù)、造影術(shù)、縫合術(shù)……可以按全名稱直接查找，如：胃切除術(shù)，③以人名命名的手術(shù)可以直接查人名，也可以手術(shù)的方式查找，部分還可以直接以手術(shù)為主導(dǎo)詞查找，如：輸尿管切開術(shù)。因此要求醫(yī)師必須按照病案書寫規(guī)范要求填寫疾病診斷和名稱。

確診日期

確診日期不認(rèn)真填寫，有的疾病入院就已經(jīng)確診，但確診日期為手術(shù)日期，病理回報(bào)日期甚至出院日期。

手術(shù)切口愈合情況

如頰部表皮樣囊腫切除術(shù)為2類切口，寫成1類切口。

搶救成功次數(shù)不正確

病程記錄中有搶救記錄，首頁未填寫搶救及成功次數(shù)，病情危重多次搶救，少些搶救記錄，搶救次數(shù)與搶救記錄不符。

病案首頁填寫的不準(zhǔn)確勢必對醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理、統(tǒng)計(jì)等各方面造成不良影響。因此必須對病案首頁的填寫給于足夠的重視，各級臨床醫(yī)師處要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高診療水平外，還應(yīng)對國際疾病ICD-10疾病分類知識和手術(shù)操作ICD-9-CM-3加以了解，使其懂得疾病疾病手術(shù)名稱的書寫規(guī)范及編碼的重要性，編碼員也要加強(qiáng)國際疾病分類知識、臨床醫(yī)學(xué)、人體解剖學(xué)編碼規(guī)則等理論知識的掌握程度，了解病案診斷與手術(shù)信息的內(nèi)涵，與時(shí)俱進(jìn)，經(jīng)常參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)班。遇到疑問診斷時(shí)，認(rèn)真查看病程記錄，多與臨床醫(yī)師溝通進(jìn)而提高編碼的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)

1 劉愛民，主編.醫(yī)院管理學(xué):病案管理分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

2 程杰梅.病案首頁書寫質(zhì)量存在的問題及建議.中國病案，2007，8(7):18.