無(wú)痛人流時(shí)單用普魯泊福與聯(lián)合應(yīng)用芬太尼的效果及安全性分析

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人工流產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)生疼痛主要是因擴(kuò)張宮頸和負(fù)壓吸宮傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(zhì)，作用于神經(jīng)末梢所致。目前，臨床采取的措施主要是鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張和軟化宮頸以及減輕對(duì)迷走神經(jīng)感受器的刺激。目前臨床最常用的且麻醉鎮(zhèn)痛效果較理想的是靜脈聯(lián)合應(yīng)用普魯泊福和芬太尼。但此二藥在聯(lián)合應(yīng)用過(guò)程中的反應(yīng)并不盡如人意，患者出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥的幾率很大。為降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)前來(lái)要求行無(wú)痛人流手術(shù)的患者分別給予僅僅單用普魯泊福靜脈推注全麻及聯(lián)合應(yīng)用芬太尼全麻下施行手術(shù)，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

2008年8月～2012年6月收治因計(jì)劃外妊娠要求行人工流產(chǎn)患者80例，作為觀察組，年齡22～40歲，平均27±6歲；體重45～69kg，平均53±7kg；妊娠時(shí)間40～68天，平均54±7.5天。對(duì)照組40例，年齡21～39歲，平均25.6±4.48歲；體重45.5～68kg，平均52±4.98kg；妊娠時(shí)間45～65天，平均52±5.9天。所有患者心肺功能檢查無(wú)異常，無(wú)使用普魯泊福和芬太尼禁忌證，無(wú)手術(shù)禁忌證，血常規(guī)、心電圖檢查無(wú)異常。手術(shù)前均向其交代所選擇的麻醉方式，且取得其同意。

方法：觀察組采用單純靜脈推注普魯泊福麻醉，而對(duì)照組則采用異丙酚與芬太尼聯(lián)合麻醉。兩組均由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師和麻醉師施行手術(shù)和麻醉，由麻醉師觀察并記錄兩組給藥后麻醉起效時(shí)間、麻醉深度達(dá)手術(shù)麻醉期時(shí)患者的呼吸、血壓、及氧飽和度的變化，并詳細(xì)記錄患者的實(shí)際用藥劑量。兩組病例均在術(shù)前3分鐘開(kāi)始給予吸氧，增加患者氧儲(chǔ)備。

安全性及效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：①良好：患者順利進(jìn)入麻醉第Ⅲ期（手術(shù)麻醉期），整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)躁動(dòng)及覺(jué)醒，呼吸規(guī)律、平穩(wěn)、血壓正常、氧飽和度>94%，停藥后10分鐘患者可回答問(wèn)題，無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等反應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)患者可安全離院。②較差：患者進(jìn)入麻醉第Ⅲ期后，呼吸不規(guī)律、血壓下降，氧飽和度<90%，需輔助呼吸。停藥后患者回答問(wèn)題所需時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈及寒戰(zhàn)、抽搐等反應(yīng)，留院觀察時(shí)間長(zhǎng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用X2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組一般情況比較：觀察組80例，年齡22～40歲，平均27±6歲；體重45～69kg，平均53±7kg；妊娠時(shí)間40～68天，平均54±7.5天。對(duì)照組40例，年齡21～39歲，平均25.6±4.48歲；體重45.5～68kg，平均52±4.98kg；妊娠時(shí)間45～65天，平均52±5.9天，兩組的年齡、體重、妊娠時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組用藥劑量比較：普魯泊福，兩組均以每10秒約40mg（4ml）的速度靜脈推注，直到臨床體征顯示麻醉作用已經(jīng)產(chǎn)生，維持麻醉深度時(shí)，重復(fù)單次注射給藥，單次劑量25mg（2.5ml）。觀察組80例患者普魯泊福用量147.5～220mg，平均180±15mg；對(duì)照組普魯泊福的用量145～212mg，平均173.5±14.5mg，應(yīng)用普魯泊福之前3分鐘給予靜脈推注芬太尼1.0μg/kg，兩組的普魯泊福用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效：兩組在靜脈推注普魯泊福之后均于30～40秒進(jìn)入麻醉狀態(tài)，手術(shù)中患者未出現(xiàn)躁動(dòng)、覺(jué)醒等反應(yīng)。

安全性：在觀察組中3例（4%）患者出現(xiàn)心率減慢及呼吸抑制，血壓下降至80/60mmHg，血氧飽和度<90%，4例（5%）出現(xiàn)頭暈，所有患者均在10分鐘內(nèi)回答問(wèn)題且在2小時(shí)內(nèi)安全離院。而在對(duì)照組中則有21例（53%）出現(xiàn)心率減慢及呼吸抑制，血壓下降至80/60mmHg，血氧飽和度<90%，19例（47%）出現(xiàn)頭暈，且術(shù)后回答問(wèn)題時(shí)間延長(zhǎng)至10分鐘之后，留院觀察時(shí)間延至3小時(shí)之后，兩組的安全性相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

討論

普魯泊福（異丙酚、丙泊酚、propofol）為靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用。起效快，靜脈注射1.5mg/kg后30～40秒患者即入睡，維持時(shí)間僅3～10分鐘，停藥后蘇醒快而完全。對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，主要表現(xiàn)為對(duì)心肌的直接抑制作用及血管舒張作用，結(jié)果導(dǎo)致明顯的血壓下降、心率減慢，外周阻力和心排血量降低。對(duì)呼吸有明顯抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率減慢甚至呼吸暫停。

芬太尼（fentanyl）為麻醉輔助用藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75～125倍，因此，在麻醉期間加用該藥麻醉效果將增強(qiáng)。但芬太尼亦有呼吸抑制作用，與普魯泊福合用時(shí)，呼吸抑制作用加重，使麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高。

在我們的觀察中，單一應(yīng)用普魯泊福麻醉的病例，在所用劑量與對(duì)照組無(wú)明顯差異的情況下，觀察組80例患者普魯泊福用量147.5～220mg，平均180±15mg；對(duì)照組普魯泊福的用量145～212mg，平均173.5±14.5mg，麻醉效果良好，患者未出現(xiàn)躁動(dòng)、覺(jué)醒情況，手術(shù)過(guò)程順利，但發(fā)生心率減慢及呼吸抑制、血壓下降至80/60mmHg、血氧飽和度<90%僅3例（4%），只有4例（5%）出現(xiàn)頭暈，所有患者均在10分鐘內(nèi)回答問(wèn)題且在2小時(shí)內(nèi)安全離院。而在對(duì)照組中發(fā)生心率減慢及呼吸抑制、血壓下降至80/60mmHg、血氧飽和度<90%達(dá)21例（53%），19例（47%）出現(xiàn)頭暈，且術(shù)后回答問(wèn)題時(shí)間延長(zhǎng)至10分鐘之后，留院觀察時(shí)間延至3小時(shí)之后，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。由此可見(jiàn)，單一應(yīng)用普魯泊福麻醉效果可靠且相對(duì)安全。

由此，可以看出在施行像早期人工流產(chǎn)這樣的短小手術(shù)時(shí)，單用普魯泊福足以使患者進(jìn)入較深的睡眠狀態(tài)，很好的配合手術(shù)，并大大減少了聯(lián)合用藥時(shí)出現(xiàn)的心肺抑制等不良反應(yīng)，安全性提高，這一點(diǎn)在基層醫(yī)院人員及設(shè)備相對(duì)落后的情況下尤顯重要。但由于樣本量較小，尚需要大量的臨床病例來(lái)證實(shí)。