顯微鏡下50例虹膜根部離斷修復術體會
2012-12-31 00:00:00于言
中國社區醫師·醫學專業 2012年32期
在眼球受到挫傷時，房水受到壓力作用，從中央區向周邊，根部組織受到很大的沖擊，而這個部位沒有晶狀體的支撐，抵抗力很小，導致虹膜根部與睫狀體分離1。隨著顯微鏡的外科廣泛應用，虹膜根部離斷傷的修復取得了很好的效果。2011年1月收治虹膜根部離斷及伴有多種并發癥患者50例，治療結果報告如下。
資料與方法
本組患者50例，均為多發傷，其中男45例，女5例，右眼17例，左眼33例；眼球挫裂傷41例，爆炸傷9例；年齡7～62歲，平均32.4歲。虹膜根部斷離90°以內30例，100～140。14例；>2個象限6例。并發外傷性白內障26例，玻璃體出血8例，繼發性青光眼7例，睫狀體脫離4例，3例視神經挫傷，眼球萎縮2例。住院6～30天，平均15天。
手術方法：手術前做好患者的心理護理，減少患者的緊張恐懼心理，小孩和不能配合者采用全身麻醉，患者均在眼壓控制在正常范圍后、前房積血吸收和眼前段炎癥基本被控制的情況下進行手術。手術前調試好顯微鏡的焦距范圍，雙人雙目手術顯微鏡保證術野清晰下手術，滴5%新福林眼液充分擴瞳，采用1%利多卡因做球后及眼輪匝肌麻醉，在虹膜根部斷離相對應的角膜緣做以穹隆為基底的結膜瓣，前房注入適量黏彈劑，距角膜緣3mm處，以矛狀穿刺刀先垂直穿刺鞏膜，如虹膜已有粘連，需用虹膜鏟予以分開。在虹膜根部離斷相應處成45°斜行切開角鞏膜緣，長度略大于虹膜根部離斷的范圍。切穿進入前房，使離斷的虹膜根部向角膜緣靠攏，組織虹膜用10-0尼龍線先縫合虹膜根部約0.5mm，然后再穿過角鞏膜切口后唇，從內面進針穿過后唇中央出針，縫合縫畢用虹膜恢復器整復虹膜，使瞳孔恢復圓形，最后縫合角膜切口，結膜下注射抗生素、激素，涂眼膏包傷眼結束手術。
結果
本組50例患者中手術術后瞳孔完全恢復圓形38例，修復近圓形12例，消除了雙瞳孔瞳孔圓、居中，消除了單眼復視、畏光、流淚、散光等現象，該虹膜復位術對前房及虹膜的影響較小，繼發性青光眼3例，經用降眼壓藥物后眼壓恢復正常。因虹膜受外力瞳孔括約肌有不同程度的損害，瞳孔不能完全恢復正常大小5例，手術后視力均有不同程度的提高。
討論
虹膜根部斷離是指虹膜與睫狀體連接處斷裂。該連接處的組織最為薄弱，受外力的作用后，易于斷裂。當飩力從正面作用于眼球后的一瞬間，瞳孔發生阻滯，周邊鞏膜擴張，潴留于前房內的房水向無晶狀體支撐的周邊部虹膜沖擊，鈍挫傷的力量除在打擊部位產生直接損傷外，由于眼球是不易壓縮的球體，鈍力在眼內傳遞，致外傷性虹膜根部離斷；或穿通傷直接致外傷性虹膜根部離斷。
2011年1月收治虹膜根部離斷外傷患者50例，均是經眼球受到嚴重的挫傷時，眼球受壓變形，虹膜根部因為眼球受壓、角膜鞏膜環擴大及瞳孔括約肌收縮，使虹膜根部變薄，房水的沖擊力使其后退導致虹膜從睫狀體附著處斷裂2。本組50例患者男性較多，眼球挫裂傷中小孩5例，爆炸傷中小孩2例，所以社會和家長要重視兒童的看管，煙花、爆竹、危險品應遠離，避免造成眼部傷害。
臨床上如果虹膜根部斷離范圍<1個象限，無單眼復試、畏光等視力影響，又不在瞼裂區，可不手術治療3。本組50虹膜根部離斷外傷患者，離斷范圍大32例，位于瞼裂區18例，影響了視功能，造成雙瞳孔和不規則瞳孔，需用顯微技術修復斷離的虹膜，對在受傷初期，均有不同程度的虹膜睫狀體炎，且多伴有前房積血，手術方式有切開式和閉合式修復方法，采用的是切開式方法，對于手術時機的選擇，蔡用舒認為4，傷后必須安靜休息2～3周，過早手術，前房內的虹膜睫狀體炎癥和積血不利于手術，術后炎癥反應會較大，然而，受傷后過晚手術，斷離的虹膜組織失去彈性不利于復位。劉秀峰等 5。認為當虹膜根部離斷的診斷明確，需應立即進行施行手術復位，同時處理并發癥，不必等到炎癥控制及積血吸收，對于虹膜根部離斷，及時的手術修復是有效而且必要的5。所以，復位手術時機也應根據患者的眼部情況采取個體化處理，不能前篇一律。
不斷總結手術方法和技巧，必須選擇適宜的手術做法，斜形切開角膜緣，向前房內注入黏彈劑，術中黏彈劑的應用不但維持了前房，而且對晶體及角膜內皮均有良好的保護作用，可將膨出或嵌頓的玻璃體阻隔，防止半脫位的晶體傾斜，加重晶體懸韌帶的損傷。縫合時先將虹膜根部通過縫合與切口后唇相連，結扎不宜過緊，以瞳孔復圓為度。利用炎癥原因產生的纖維素及結締組織使虹膜根部與相鄰組織粘連6。
本組38例（38眼）在顯微鏡下經過結節縫合法復位和對癥治療后，瞳孔恢復圓形，單眼復視消失，視力0.2～0.4 3眼，0.4～1.0 47眼，術后注意眼部情況的復查，發現問題，及時作出相應處理。挫傷所致虹膜根部斷離在傷后適時進行顯微修復術，有助于手術術中順利完成，取得較好的臨床效果。
參考文獻
1李鳳鳴.眼科全書（下冊）.北京：人民衛生出版社，1996：3246.
2蔡用舒.創傷眼科學[M].北京：人民軍醫出版社，1988：214-215.
3張效房，楊進獻.眼外傷學[M].鄭州：河南醫科大學出版社，1997：290-294.
4宋琛.手術學全集·眼科卷.北京：人民軍醫出版社，1996：664-665.
5劉秀峰，程竹珍.合并外傷性白內障的虹膜縫合4例報道[J].眼外傷職業眼病雜志，1997，19（5）：386.
6張志輝.虹膜根部離斷解剖復位成形術的臨床研究.國際眼科雜志，2007，7（2）：577-578.
