上消化道出血的診治體會

上消化道出血是常見急癥，成為危及生命的主要疾病。上消化道出血的診斷與治療非常關(guān)鍵，現(xiàn)將上消化道出血的診治體會加以綜述。

病因

上消化道出血的病因很多，但引起大出血的且急需外科處理的主要由以下幾種。

⑴胃十二指腸潰瘍：所占比例40%～50%，胃酸分泌異常與胃十二指腸潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，十二指腸潰瘍病人的基礎(chǔ)和餐后胃酸分泌均高于常人。胃液酸度過高，激活胃蛋白酶原，黏膜產(chǎn)生自家消化仍然是胃十二指腸潰瘍的主要發(fā)病機制。

⑵門脈高壓癥引起的食管：胃底靜脈曲張破裂大出血，當門靜脈系統(tǒng)血流受阻，發(fā)生瘀滯時，引起門靜脈及分支內(nèi)的壓力增高，并在臨床上出現(xiàn)脾大，或伴有脾功能抗進，食管靜脈曲張破裂大出血和腹水等表現(xiàn)。

⑶出血性胃炎或應(yīng)激性潰瘍大出血。

⑷胃癌大出血：病因尚不十分清楚，與以下因素有關(guān)。①地域環(huán)境；②飲食因素；③化學(xué)因素：如亞硝胺化合物。多環(huán)芳烴類化合物。④幽門螺桿菌（Hp）：1994年WHO國際癌癥研究機構(gòu)得出“幽門螺桿菌Hp是一種致癌因子，在胃癌的發(fā)病中起病因作用”的結(jié)論。

診斷

上消化道出血的患者是急診患者，患者來診后，應(yīng)在最短時間內(nèi)做出一個初步診斷，以便及時給予有針對性的治療措施，首先要詳細詢問病史，從病史中判斷出血原因和出血部位非常重要。此外，還可以做以下輔助檢查：纖維胃、十二指腸鏡檢查、三腔兩囊管檢查、X線鋇餐檢查、血管造影。實際上所有上消化道出血者都應(yīng)進行胃鏡檢查。內(nèi)鏡下可見到各種病理改變，可因各種出血病變的不同而有相應(yīng)的改變，上述檢查不僅可以確定病因和出血部位，指導(dǎo)選擇手術(shù)方式，而且部分病人也可以同時獲得止血治療。

例1：患者，男，55歲。因陣發(fā)性上腹部隱痛半年余，無惡心，嘔吐，伴有柏油樣便。于1天前突然出現(xiàn)上腹部疼痛加劇，反酸，噯氣。嘔血，呈咖啡色。伴有頭暈，乏力。經(jīng)門診檢查確診為“上消化道出血”而入院。本病特點：患者老年男性有長期嗜酒史，急性發(fā)病并出現(xiàn)嘔血，柏油樣便；上腹部呈刀割樣疼痛，呈持續(xù)性。給予對癥治療輸液止血，禁食水。3天后患者癥狀緩解給予半流食，繼續(xù)對癥治療。7日后好轉(zhuǎn)出院。

例2：患者，女，45歲。無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛。呈陣發(fā)性隱痛，無明顯惡心，嘔吐。伴有板油樣便。門診以“上消化道出血”收入院。血常規(guī)檢查WBC 18.2×109/L，RBC 1.44×1012/L，HGB 53g/L。彩超顯示：膽囊壁粗糙，胰實質(zhì)回聲增強。經(jīng)病史，查體及輔助檢查后，名確診斷，給予抗炎、止血、補液抑酸及先后2次輸血治療。8日后患者癥狀明顯減輕，WBC 10.1×109/L，RBC 3.51×1012/L，HGB 125g/L，10天后患者好轉(zhuǎn)出院。

治療

對急性上消化道大出血病人應(yīng)首先進行輸液止血輸血等初步處理，以爭取時間，明確病因，原則上對任何內(nèi)科止血治療無效的急性上消化道大出血病人均應(yīng)剖腹探查，手術(shù)治血。

⑴非手術(shù)治療：主要是對失血性休克的治療主要措施首先補充血容量。適當?shù)难a液，以維持臟器的血液灌注和充分供養(yǎng)，如果病人出血量較大時應(yīng)輸注濃縮紅細胞或全血并保持紅細胞壓積不低于30%。輸注液體中晶體與膠體之比為3：1。血容量的補足應(yīng)根據(jù)患者的血壓，脈搏，尿量，周圍循環(huán)狀況，中心靜脈壓等進行調(diào)整。其他用藥，經(jīng)胃腸減壓灌注冰生理鹽水200ml、加去甲腎上腺素8mg等。纖維胃鏡檢查不僅可以確定診斷，還可以通過電凝、激光、注射藥物等措施止血。

⑵手術(shù)治療：大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療后，出血可以停止，但有5%～10%病人需手術(shù)治療方能止血。當患者存在下列情況時，出血不止的可能性大，可考慮急診手術(shù)治療。①胃十二指腸潰瘍大出血，出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)休克說明來自大動脈非手術(shù)治療難以止血，特別對年輕病例初步處理止血無效的或45歲以上的病人應(yīng)積極手術(shù)，根據(jù)病情行胃大部切除術(shù)。②門脈高壓癥引起的食管，胃底靜脈曲張破裂大出血。③出血性胃炎或應(yīng)激性潰瘍大出血。④胃癌出血應(yīng)根據(jù)全身及局部情況行根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。⑤肝內(nèi)膽道出血多經(jīng)抗炎，止血藥物治療而止血，如果出血量大，在出血期手術(shù)便于術(shù)中確定出血部位。確定出血部位后，可行肝葉切除術(shù)或肝動脈分支結(jié)扎術(shù)。⑥部位不明的上消化道出血，內(nèi)科治療無效時應(yīng)早期剖腹探查。應(yīng)按步驟全面探查上腹部臟器，對仍為發(fā)現(xiàn)病變者，可切開胃壁直視下探查。

討論

消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。失血量大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液瘀滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血，上消化道出血的診斷主要是患者以上腹部疼痛多呈陣發(fā)性，大量嘔血，黑便，表現(xiàn)出休克前期或休克以及血紅蛋白明顯下降為主要的臨床表現(xiàn)的患者，患者來診時大多都比較急，感到恐懼。所以正確判斷疾病病因和診斷及正確治療非常關(guān)鍵。保守治療的正確應(yīng)用藥物，及時糾正患者的癥狀體征。有典型潰瘍病史的患者發(fā)生嘔血和黑便診斷多無困難，但10%～15%的潰瘍病大出血患者并沒有典型的潰瘍病史以及門靜脈高壓癥，這種情況原因不明的上消化道出血的診斷治療，往往猶豫不決，對這類患者非手術(shù)治療無效時，不應(yīng)進行過多的檢查而延誤手術(shù)時機，必要時可做手術(shù)探查，根據(jù)探查結(jié)果選擇適當?shù)男g(shù)式進行治療。