雙腔起搏器對單純收縮期高血壓的影響

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心臟起搏術是用能量脈沖暫時或長期刺激心臟收縮的方法，自1958年首次植入埋藏式人工心臟起搏器以來，心臟起搏不斷得到發展，心臟起搏術主要用于治療嚴重心動過緩及（或）防止在緩慢心律基礎上發生快速心律失常（抗心動過緩起搏），起搏器也可以通過快速起搏的方法終止除顫動以外的快速心律失常（抗心動過速起搏），近年來，起搏器開始用于治療非心電性疾病，如預防頸動脈竇暈厥，而雙心室起搏則可用于治療難治性慢性充血性心衰，雙腔生理性心臟起搏能夠維持正常的房室收縮順序，在工作狀態時可以明顯改善血液動力學狀態，使患者的心臟活動恢復到正?；虮M可能接近正常狀態。通過對安置起搏器患者隨訪觀察，發現雙腔起搏器有調節血壓的作用。隨訪患者安置雙腔起搏器，均獲滿意療效。另外，臨床研究表明，雙腔起搏器對血壓有調節作用。

臨床資料

患者，女，75歲，因發作性心悸、暈厥1年，加重20天入院，既往高血壓病史5年，最高達210/70mmHg，以收縮壓升高為主，自服降壓藥硝本地平緩釋片20，每日1次，依那普利10mg，每日1次，收縮壓下降，但舒張壓也下降，舒張壓可降至40mmHg。入院查體，血壓210/60mmHg，無頸靜脈怒張，雙肺聽診無啰音，心濁音界向左擴大，心率36次/分，律整，未聞及早搏，各瓣膜聽診區未聞及雜音，A2>P2，雙下肢無浮腫，心電圖：P-P勻齊，R-R勻齊，P-R無關，心房率大于心室率，Ⅲ°房室傳導阻滯。心臟彩超示主動脈瓣硬化，左心室肥厚，主動脈瓣輕度關閉不全，左室舒張功能測值減低，心動過緩，EF為52%。24小時動態心電圖平均心率37次/分，最慢心率30次/分。診斷為冠狀動脈型心臟病、心律失常-Ⅲ°房室傳導阻滯，心功能Ⅱ級，高血壓病Ⅲ級（極高危險組）。給予安置雙腔起搏器，手術順利，起搏器感知功能正常，調起搏心率為60次/分，患者癥狀明顯好轉。

結果

患者術后一直服用硝苯地平緩釋片，通過監測血壓發現患者收縮壓維持在160～170mmHg，舒張壓維持在50～60mmHg，收縮壓有所下降，舒張壓有所上升，患者無不適主訴。術后隨訪6個月，患者無暈厥發作，無心悸、乏力，且血壓控制良好，基本持續在140～150/60～70mmHg，考慮起搏器對心功能及單純收縮期高血壓有調節作用。

討論

雙腔起搏器除了單腔起搏器AAI及VVI具有的一般功能外，還有一個獨特的房室之間的傳導功能，這是指雙腔起搏器的心房感知器感知到有效的心電信號時立即觸發設定的AV間期，當達到AV間期而沒有出現自主的心室電活動時，起搏器將發放一次心室起搏脈沖起搏心室，這一功能稱為雙腔起搏器。雙腔是心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起搏器的低限頻率，導致心室傳導功能有障礙，則起搏器感知P波觸發心室起搏（呈VDD工作方式）。如果心房（P）的自身頻率過緩，但房室傳導功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室（呈AAI工作方式）。這種雙腔起搏器的邏輯，總能保持心房和心室得到同步、順序、協調的收縮。如果只需采用VDD工作方式，可用單導線VDD起搏器，比放置心房和心室兩根導線方便得多。

該患者為老年女性，診斷為Ⅲ°房室傳導阻滯，高血壓病3級，植入雙腔起搏器是目前最好的治療方法，可以保持房室同步，同時調整起搏心律，設置最佳AVD，改善左室血液動力學及心臟功能，增加左房及左室的充盈，以保證更好的收縮、舒張功能及全身血液動力學。老年收縮期高血壓（systolichypertensioninelderly）是指60歲以上的老年人收縮壓高于正常水平而舒張壓正常，是一種獨立類型的疾病，是發生老年心血管疾病和腦卒中的主要危險因素。

老年性高血壓的發病原因可能與下列因素有關：①老年人血管的生理退行性改變：隨著年齡的增加老年人的動脈血管壁增厚、大中動脈表現為粥樣硬化，血管腔逐漸狹窄；縮血管物質增多，導致血管阻力增加；大動脈的順應性下降使血壓上升。②老年人對頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器敏感性下降，使人體對血壓波動的緩沖能力下降。③交感神經系統反應性改變老年人的胰島素抵抗和腎臟的退行性變化等都參與了老年性高血壓的發病機制。老年單純收縮期高血壓病藥物治療降低收縮壓同時，舒張壓也降低，而舒張壓過低影響心臟供血，治療效果不滿意。又因為該患心率較慢，心臟舒張期延長，在左室舒張期流至外周的血量就增多，導致更多的血液遺留在外周血管，脈壓差較大，反應外周血管彈性尚可，導致舒張期外周血管阻力降低，舒張壓降低，同時存在心臟瓣膜的硬化，主動脈瓣關閉不全，收縮期部分血液反流，舒張末期殘留在血管內血量減少，故舒張壓降低。外周阻力的改變對收縮壓和舒張壓都有影響，但對舒張壓的影響相對較大，患者心率較慢，舒張期延長，舒張末期流入外周的血量增加，同時外周血管壁的彈性回縮力降低，脈壓增大。心率改變對舒張壓的影響相對較大。

植入雙腔起搏器后，心率加快，每搏輸出量較前減少，刺激頸動脈竇及主動脈竇壓力感受器，可反射性引起心率相對緩慢，導致心輸出量較前減少，收縮壓降低，同時，心率加快，心臟舒張期縮短，在心室舒張期內流至外周的血液就減少，舒張末期在主動脈中存留的血量增多，殘留在外周血管中的血量減少，以致舒張壓也增高，脈壓變小，反之，心率減慢時舒張壓減低，脈壓增大。Ⅲ°房室傳導阻滯伴發高血壓患者安裝心臟起搏器，心率為60/分，心率增快以后，心臟舒張期縮短，回心血量減少，收縮壓降低，舒張壓升高，脈壓差減小，血壓下降。血壓下降可能是心肺感受器引起的心血管反射所致，心肺感受器是心房、心室及肺循環大血管壁上存在的許多感受器的總稱，其受到牽拉刺激或某些化學物質刺激而興奮，引起心率變慢，心輸出量減少，外周血管阻力降低，血壓下降。

故植入雙腔起搏器對緩慢性心律失常合并單純收縮期高血壓、脈壓差較大的患者有一定的調節作用，可使收縮壓降低，舒張壓有所增高，舒張壓過度降低可導致冠狀動脈灌注不足，同時可增加腦卒中的發生率，故雙腔起搏器調節血壓可避免類似心腦血管疾病的發生。