腰硬聯合麻醉在骨科手術中的應用400例

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近幾年來應用腰-硬聯合麻醉，普遍顯露出比單純硬膜外麻醉（CEA）效果快、肌松完全、用藥劑量較少、作用時間較長的優點，長時間手術還能通過硬膜外給藥延長作用時間，特別適用于下肢手術，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2011年1～12月收治下肢手術患者400例，一組200例進行腰-硬聯合麻醉，另一組200例硬膜外麻醉。所有患者均為骨折復位內固定，骨折內固定物取出術，其中男280例，女120例，年齡27～62歲，平均40.5歲，兩組基本情況、差異無統計學意義（P>0.05），資料具有可比性。

操作方法：①手術術前準備：根據手術通知麻醉師了解患者的一般檢查資料情況，做到心中有數，禁食禁水患者先補液，特別年齡較大患者，因進入手術室中麻醉需要先擴容，年齡較大患者輸液速度不宜太快，應先時間補液體。兩組手術均按椎管內麻的常規準備，腰-硬聯合麻醉準備腰麻針，進入手術室后，使用監護儀檢測生命體征。護士在麻醉前用留置針建立靜脈輸液通道，液體一般用乳酸鈉林格液，根據患者情況開始快速輸液600～1000ml，患者年齡大的和心功能不好的情況下可慢點在病房即可輸入，靜脈輸液的目的是可對抗血管擴張導致的血容量相對不足，有效預防麻醉中低血壓發生，協助患者都采取側臥位，體位的擺放在行椎管內麻醉中決定穿刺的效率。護士協助麻醉師常規消毒。②穿刺方法：護士協助采取患側臥位，選擇L2～3椎間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后，麻醉師1只手不要動，扶著針體，在硬膜外穿刺針為引導，于針內插入25G腰穿針，操作過程注意無菌操作原則，以免造成椎管內外感染。穿過硬膜外穿刺針口，當感覺有突破感時刺破蛛網膜，退出針芯，見腦脊液自針內流出，即注入0.75%布比卡因1～1.4ml加10% GS 1ml或1%丁卡因5～8mg加10% GS及麻黃素各1ml混合液于15～20秒內注完¹，完成腰-硬聯合麻醉（CSEA），CEA組：選擇L2～3間隙常規硬膜外麻醉，頭側置管，麻醉用藥：0.375%羅哌卡因、1%利多卡因的混合液，患者會感覺到下面一側的肢體首先開始麻木，這是由于麻醉劑的比重造成的。兩組手術術中常規輸液和吸氧，術中注意生命體征的檢測，根據手術時間注入硬膜外麻醉藥物。手術結束后在從手術床抬到患者平車上時，先不要急于出室，有的患者因體位改變，易出現血壓波動，有血壓下降嘔吐發生，此時麻醉師一定注意患者的反應，術后和護士護送患者入病室，告知病房護士注意監測血壓、呼吸、脈搏、體溫等變化，對患者術后可能出現的一些不良反應癥狀進一步觀察，積極采取針對性對癥處理。

統計學處理：統計兩種患者麻醉見效時間、阻滯完善時間、室心率、血壓、不良反應。計量指標以（X±S）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

腰-硬聯合麻醉蛛網膜下隙注藥后多在3分鐘內出現麻醉平面，10分鐘左右麻醉平面得以固定，麻醉效果基本做到最佳狀態，相應時間較長的下肢手術能夠順利完成。CSEA組200例中，14例出現低血壓，5例出現輕度惡心，經靜脈注射麻黃堿注射液血壓回升，癥狀好轉，CEA組中12例出現低血壓，6例發生惡心，1例出現嘔吐，經注射麻黃堿得以糾正，2例阻滯不全效果較差的給予靜脈藥物麻醉，1例出現寒顫。CSEA正好吸取了硬膜外麻醉和腰麻的獨特優點，采用小劑量局麻藥只要麻醉平面控制在T8以下，對循環呼吸干擾小、麻醉效果好，通過對兩組的麻醉、手術過程觀察，統計麻醉見效時間和阻滯完善時間差異有統計學意義（P<0.05），不良反應差異無統計學意義（P>0.05）。

討論

腰硬聯合麻醉的優點：起效迅速、效果確切、麻醉時間不受限制、局麻藥用量小、局麻藥中毒的發生率低、術后硬膜外鎮痛、真正的腰麻不接觸技術。傳統上以麻醉有無出現并發癥作為判定麻醉效果的標準，硬聯合阻滯麻醉時并發癥也時有發生，麻醉風險必定存在。

隨著醫學的不斷發展，骨科手術不在單選硬膜外麻醉的方法，硬膜外麻醉的缺點是容易出現阻滯不全，麻醉起效較慢，不良反應大等弊端，腰-硬聯合麻醉的出現，改變了這一現狀。優點是起效較迅速，肌松效果好，麻醉時間不受限制，用藥量小、也減少了局麻藥的毒副作用的發生²，不良反應發生率低，腰-硬聯合麻醉的應用，提高了麻醉手術的效果，我們在工作中體會腰-硬聯合麻醉操作前應先適當補液，注意加強輸液量，這對預防因突然擴容使血壓下降很重要，注藥后的10分鐘左右注意較多出現血壓的下降，這時候的監控較重要，出現這情況可用少量麻黃堿糾正血壓，注意檢測血壓、心率、血氧飽和度，注意出現血壓下降前先調節，應該準備好阿托品和麻黃堿。根據實際情況及時調控麻醉平面，特別需要注意的是麻醉中配制麻藥應合理，嚴格無菌操作，防治感染，警惕麻醉平面異常廣泛和全脊麻的發生，患者術后采用去枕平臥6小時，手術全過程患者情感表達不會有影響，優點明顯大于不良反應，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，1986：579.

2尚若靜，徐建國.椎管內麻醉的脊神經并發癥及防治.臨床麻醉學雜志，2007，23：439.