內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉的診治與分析

結(jié)直腸息肉是指高出于黏膜、突向腸腔的贅生物¹，大量資料證明大多數(shù)結(jié)腸癌來自腺瘤樣息肉，病理學(xué)上包括腫瘤性息肉（即腺瘤，或稱腺瘤性息肉）、錯構(gòu)瘤性息肉（幼年性息肉、Peutz Jeghers息肉等）和炎癥性息肉（血吸蟲性息肉、炎癥性假息肉等）²。提高對結(jié)直腸息肉的診治水平，是防治結(jié)腸息肉癌變的重點，而內(nèi)鏡對結(jié)直腸息肉的診治起了很重要的作用，經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)直腸息肉切除已成首選。

資料與方法

2009年6月～2011年6月收治腸鏡檢查患者980例，將明確診斷為結(jié)直腸息肉182例患者作為分析對象，本組病例不包括家族性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎，Crohn病和同時有鏡下明確的結(jié)直腸癌表現(xiàn)需限時剖腹手術(shù)的患者。

儀器及結(jié)腸鏡治療方法：選用纖維結(jié)腸鏡，高頻電凝發(fā)生器作為手術(shù)器械。進(jìn)鏡至回盲部，然后緩慢退鏡，同時進(jìn)行全結(jié)腸觀察。對息肉應(yīng)明確部位和數(shù)量，測量大小和對基底和表面特征描述。息肉常規(guī)進(jìn)行活檢和病理檢查，待病理結(jié)果出來后，根據(jù)息肉的大小和形態(tài)特征等，選取不同方法進(jìn)行治療。對于直徑≤2cm的帶蒂、亞蒂結(jié)直腸良性息肉行內(nèi)鏡下圈套器電凝摘除，對于扁平隆起樣、基底部寬的息肉（直徑≤2cm），黏膜下注水觀察抬舉征陽性者行采用結(jié)腸鏡下黏膜圈套切除法、黏膜剝離術(shù)和標(biāo)記圈套術(shù)；直徑>2cm息肉的不做內(nèi)鏡下切除建議其他手術(shù)治療。

并發(fā)癥出來及術(shù)后注意事項：息肉切除后，視傷口、出血情況予以電凝或鈦夾夾閉或其他方式止血，防止術(shù)后出血。對于直徑0.5～1.0cm患者，術(shù)后臥床休息6小時，可由他人陪同乘車回家，1周內(nèi)避免過勞、緊張及情緒激動，避免從事有可能使腹壓增加的活動。息肉>1.0cm者及凝固范圍較大或有其他原因（如出血，穿孔危險較大）患者，術(shù)后應(yīng)留院觀察，需臥床休息2～3天，2周內(nèi)避免過度體力活動，如有局限性腹痛或輕度反跳痛時，可能傷及漿膜致局限性腹膜炎，應(yīng)禁食、補(bǔ)液、抗生素治療。

結(jié)果

臨床特點：980例受檢患者中檢查出結(jié)直腸息肉182例（18.6%）；男118例，女64例，年齡24～88歲，平均62.3±13.2歲。

息內(nèi)情況：182例患者檢出息肉260顆，其中息肉部位在直腸62顆（23.9%），左半結(jié)腸133顆（51.2%），右半結(jié)腸75顆（28.9%），以左半結(jié)腸最多發(fā)，明顯高于右邊結(jié)腸和直腸（P<0.05）。單發(fā)息肉127例（69.8%），多發(fā)性息肉55例（30.2%），息內(nèi)直徑<0.5cm 192顆，0.6～1cm 30顆，1.5～2.0cm 27顆，>2.0cm 11顆，顯然息內(nèi)以直徑較小的為多見。有蒂息肉20顆（7.69%），亞蒂息肉22顆（8.46%），廣基息肉218顆（83.85%）。病理分型，腺瘤性息肉130例（71.43%），增生性息肉24例（13.19%），炎性息肉21例（11.54%），其他類型息肉（幼兒型、炎性肉芽組織型、P-J型、淋巴樣息肉）7例（3.85%）。

內(nèi)鏡下息肉切除情況：在切除的249顆息肉中，直接用圈套器高頻電切除191顆，活檢鉗直接鉗除28顆，止血鈦夾鉗夾后高頻電切除19枚，尼龍圈套扎后高頻電切除7顆，EMR切除15枚。

并發(fā)癥及處理：并發(fā)出血6例，其中5例息肉切除后立即出血，1例遲發(fā)出血。出血后采用1：10000腎上腺素噴灑、注射，高頻電凝、氬氣電凝止血，止血鈦夾止血等措施，均能夠有效止血，無其他并發(fā)癥的患者。

討論

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，全世界范圍內(nèi)大腸癌的平均發(fā)病率男女均處于惡性腫瘤的第3位³。隨著生活水平的提高和生活方式改變，中國大腸癌的發(fā)病率在不斷升高，特別是一些沿海發(fā)達(dá)城市，大腸癌的發(fā)病率和增長率更高，據(jù)上海市衛(wèi)生疾控中心統(tǒng)計，2006年上海市結(jié)直腸癌居所有癌癥患者的第2位⁴。大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于腺瘤，腺瘤的早發(fā)現(xiàn)早切除，能中斷腺瘤到癌變的過程，從而預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生，降低結(jié)其發(fā)病率，對預(yù)防結(jié)直腸癌惡性病變具有重要意義。對于結(jié)直腸良性息肉和非浸潤性惡變息肉，結(jié)腸鏡是首選的治療方式，而息肉的大小、部位、形態(tài)對手術(shù)方式的選擇，手術(shù)的風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥有著密切的關(guān)系。本研究中單純傳統(tǒng)結(jié)腸鏡治療的息肉直徑均≤2.0cm，手術(shù)時間短、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可以認(rèn)為單純傳統(tǒng)結(jié)腸鏡治療適用于大部分結(jié)直腸息肉，尤其是直徑<2cm帶蒂息肉。在息肉形態(tài)上，無蒂扁平息肉，與帶蒂息肉相比較惡變的可能性更大，且在治療上存在一定風(fēng)險。EMR技術(shù)的出現(xiàn)，一定程度上彌補(bǔ)了此缺陷，尤其是無蒂、扁平的結(jié)直腸大息肉，我們認(rèn)為EMR主要適用于結(jié)直腸扁平大息肉和早期癌變息肉，同時黏膜下注水抬舉征有一定的診斷價值。但由于受到操作條件限制，或擔(dān)心出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，可能殘留，因此本組病例肉切除中息肉直徑>2cm和病理確診有癌變的患者不建議內(nèi)鏡下切除。本組病例切除息肉249顆（95.8%），另外11顆直徑>2cm的息肉我們建議患者隨訪，必要時其他手術(shù)方式切除。術(shù)中患者出血量少，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)較快。綜上所述，結(jié)腸鏡是臨床檢查結(jié)直腸息肉的重要手段，其檢出率較高，同時結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)簡單可行，安全可行，對預(yù)防結(jié)直腸息肉惡變具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

1郭先科，胡文華，董自力，等.內(nèi)鏡微波治療1600例胃腸息肉[J].醫(yī)學(xué)研究通訊，2002，31（11）：61.

2肖海娟，孫濤，徐春慧，等.老年人結(jié)腸息肉的臨床特點分析[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報，2006，19（4）：222-223.

3蘇魯.消化內(nèi)鏡手術(shù)彩色圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2000：43-60.

4上海市疾病預(yù)防控制中心.2005年上海市市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率[J].腫瘤，2008，28（8）：726.