Mirizzi綜合征19例手術體會

Mirizzi綜合征系結石性膽囊炎所致的臨床少見的并發(fā)癥。手術治療是根本的治療方法。其根據不同類型采用不同的術式，如處理不當易導致嚴重并發(fā)癥。1996年1月～2011年1月收治Mirizzi綜合征患者19例，手術體會總結報告如下。

資料與方法

本組患者19例，男8例，女11例，年齡32～68歲，平均45歲。以結石性膽囊結石入院者7例，不伴腹痛、黃疸、畏寒發(fā)熱，病史10天～3年；急性膽絞痛發(fā)作入院者12例，其中表現(xiàn)出Chal'-cot三聯(lián)征8例。病史10個月～6年。

實驗室資料：除2例在外院行MRCP檢查提示本病，1例本院CT可疑本病，余術前診斷膽囊結石和（或）肝膽總管結石，B超均提示膽囊結石并頸部嵌頓，12例伴肝總管、肝內膽管擴張。血常規(guī)示：14例急性膽絞痛者的白細胞及中性粒細胞明顯升高，余患者正常或輕度升高。8例總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶明顯升高，余正常或輕度升高。

根據不同類型選擇不同的術式：術前診斷Mirizzi綜合征3例，術中探查發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征16例。其中Ⅰ型12例，行膽囊切除或次全切除術；Ⅱ～Ⅲ型6例，行膽囊切除、膽總管修補、T管引流術；Ⅳ型1例，行膽囊切除、膽腸Roux-en-Y吻合術。

結果

16例患者術后恢復平順。2例術后出現(xiàn)膽瘺，持續(xù)5天自愈。1例Ⅲ型患者術后出現(xiàn)膽總管狹窄，Ⅱ期行膽腸Roux-en-Y吻合術。

討論

病因與分型：Mirizzi綜合征發(fā)病的病理解剖學基礎是：膽囊管長且與肝總管并行一段，結石嵌頓于膽囊管或膽囊頸使肝總管受壓，病程長者易發(fā)生消化道瘺。臨床分型目前應用較廣泛的是Csendes分型法¹，即Ⅰ型：膽囊管或膽囊頸結石嵌頓壓迫肝總管尚未形成內瘺；Ⅱ型：結石壓迫形成膽囊膽管瘺，瘺口周徑小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型：在Ⅱ型基礎上瘺口周徑超過膽總管周徑的1/3；Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。其分型對指導手術治療具有十分重要的意義。

手術方式：Ⅰ型的手術方式行單純膽囊切除術即可，若膽囊炎癥重可行膽囊次全切除術，或先行膽囊切開取石膽囊造瘺術，3個月后再Ⅱ期切除膽囊²。而對于結石壓迫、炎癥累及并發(fā)了膽管炎且膽管狹窄的患者宜行膽總管切開，12號T管支撐引流3個月以上。Ⅱ型和Ⅲ型的手術方式尚無統(tǒng)一模式³，但所有方法除膽腸Roux-en-Y吻合術外，均需行T管引流。Ⅱ型少部分可直接縫合修補肝膽總管，大部分及Ⅲ型患者應行膽囊切除、肝膽總管修補術。其修補方法有膽囊壁修補膽管缺損，肝圓韌帶修補，空腸漿膜覆蓋修補等⁴。但本法對Ⅲ型嚴重患者有發(fā)生膽道狹窄之可能，可選擇膽腸Roux-en-Y吻合術。Ⅳ型手術方式為膽腸Roux-en-Y吻合術。實踐證明，根據Mirizzi綜合征的分型和其具體的病理改變，選擇以上相應手術方式可以取得滿意的治療效果。Mirizzi綜合征患者膽囊炎癥粘連常較嚴重，膽囊三角解剖不清，腹腔鏡手術易發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷，僅限于Ⅰ型患者，且術者有一定操作經驗者。近來尚有報道應用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療Mirizzi綜合征⁵，且以鼻膽管代替T管引流。

手術技巧：有學者提出“膽囊切除是外科醫(yī)生的墳墓”。的確膽囊切除是一充滿潛在危險的手術，Mirizzi綜合征手術更是如此。膽囊切除手術首先要注意膽囊周圍的粘連情況，如與十二指腸、胃、橫結腸粘連甚者應棄車保帥，采用銳性切削，甚至僅切除膽囊黏膜，以避免副損傷的發(fā)生。而后遵循“辨切辨”原則，即切膽囊之前先明確膽囊管、肝總管、膽總管三者的關系再切膽囊，膽囊切下之后檢查肝、膽總管的連續(xù)性，排除有無膽管損傷。先結扎膽囊管及膽囊動靜脈以減少出血、使術野清晰。繼續(xù)順行或加逆行漿肌層下切除膽囊。炎癥重時可縱行切開膽囊底、體部，橫斷膽囊 頸管，電凝，于膽囊壁內切削膽囊，直視下膽囊管“漿膜”下剝出膽囊，必要時先切開肝總管后切膽囊⁶。肝、膽總管瘺口的修補及膽腸吻合要有微創(chuàng)外科的理念，選擇4-0無損傷縫線縫合，以減少膽管或吻合口狹窄的發(fā)生。醫(yī)用膠及大網膜黏貼覆蓋以防膽瘺并發(fā)癥。

Mrizzi綜合征臨床少見，但屬于復雜的膽道手術，處理難度大。由于膽囊三角粘連嚴重，解剖結構紊亂，如并存內瘺形成及膽囊萎縮等，常致肝門部解剖變異；其次本病常在術中發(fā)現(xiàn)，術者無心理準備，處理不妥易導致膽道損傷、梗阻、膽管炎等嚴重并發(fā)癥。尤應引起同道高度重視。

參考文獻

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