缺血性結(jié)腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷分析

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缺血性結(jié)腸炎（IC）是由于局部腸壁供血減少或缺如而引起的急性或慢性腸道病變，是消化道缺血性損傷最常見(jiàn)的形式。IC多發(fā)生于老年人并伴有其他疾病，早期易漏診或誤診。一旦出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、壞死及腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)80%～100%¹。因其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎（UC）有易混淆之處，兩者治療方法不同，早期鑒別診斷尤為重要。1997～2010年收治19例IC患者與31例UC患者，現(xiàn)對(duì)臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

1997～2010年收治IC患者19例和UC患者31例。IC組19例，男11例，女8例，年齡69～83歲，平均72±6歲；UC組31例，男15例，女16例，年齡22～72歲，平均45±10歲。

觀察方法：除2例麻痹性腸梗阻高度腹脹而未行結(jié)腸鏡檢查外其余患者均于入院1周內(nèi)行腸鏡及取活檢作病理檢查。記錄兩組患者的年齡、入院前發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病史、臨床癥狀、腸鏡下表現(xiàn)及病理特點(diǎn)等資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

年齡及發(fā)病情況：IC組平均年齡72±6歲較UC組45±10歲，IC組發(fā)病時(shí)間短3～7天，UC組發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)90～120天，二者發(fā)病時(shí)間有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

基礎(chǔ)疾病情況：IC組中有14例（74%）患者伴有以下基礎(chǔ)疾病中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)：高血壓10例（53%）、腦梗死3例（16%）糖尿病1例（5%）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例（26%）、心房纖顫1例（5%）、心功能不全1例（5%）、腹部手術(shù)史2例（11%）；UC組有3例（9%）患者伴有以上基礎(chǔ)疾病，高血壓2例（6%）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例（3%）。IC組中患有心腦血管等基礎(chǔ)疾病的比例明顯比UC組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（X2=11.34，P=0.001）。

臨床癥狀：IC組單純血便的比例較UC組大（X2=10.55，P=0.001），而UC組黏液濃血便（X2=16.12，P=0.001）及里急后重（X2=5.45，P=0.023）的比例較IC組大，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

IC組腹痛以下腹或臍周絞痛多見(jiàn)，UC組以下腹或左側(cè)腹痛多見(jiàn)，且便后多緩解，兩組在腹瀉、惡心、嘔吐及發(fā)熱方面無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

腸鏡下表現(xiàn)：病變范圍分布情況：IC組病變位于乙狀結(jié)腸12例（63%），降結(jié)腸6例（32%），乙、直交界處1例，IC組中病變與鄰近正常黏膜分界清楚13例（70%）。較UC組4例（13%）多，X2=13.921，P=0.001，IC組病變連續(xù)者（35%）較UC組（86%）少，X2=10.045，P=0.002。IC組病變多僅累及腸腔1/4～1/2（79%）較少累及全周，而UC病變多累及腸腔全周（90%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=30.582，P=0.000）。在糜爛或潰瘍形狀方面，IC組以縱形為主（65%），并多沿腸系膜側(cè)分布（42%），UC組則以彌漫性地圖狀為主（40%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=19.023，P=0.000）。UC組炎癥息肉的比例（35%）明顯多于IC組（5%），X2=10.012，P=0.002。兩者在黏膜充血水腫、黏膜出血點(diǎn)或瘀斑以及腸管狹窄等表現(xiàn)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

組織病理學(xué)特點(diǎn)：IC組多見(jiàn)黏膜血管明顯擴(kuò)張充血16例（84%），間質(zhì)嚴(yán)重水腫18例（95%）及血管壁增厚10例（53%）。而UC組則多見(jiàn)隱窩膿腫15例（48%）。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=11.989，P=0.000）。IC組中發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)纖維素血栓2例，含鐵血黃素沉著2例，而在UC組中均未發(fā)現(xiàn)，兩組在潰瘍、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽組織形成等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

討論

IC多發(fā)生于60歲以上人群，由于腸系膜動(dòng)靜脈硬化及栓塞、全身微循環(huán)障礙、結(jié)腸內(nèi)壓升高等造成的結(jié)腸供血不足為主要癥狀的一組綜合征²，很多誘因可誘發(fā)本病，如動(dòng)脈硬化、血栓等。本研究顯示IC患者常合并動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病（74%）與文獻(xiàn)報(bào)告一致³。而UC具體病因未明確，可能與免疫異常有關(guān)，常見(jiàn)于中青年人、基礎(chǔ)疾病少。二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對(duì)老年人伴有動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病應(yīng)考慮到IC的可能。

兩組疾病的臨床表現(xiàn)：IC早期特異性不強(qiáng)，急性發(fā)生的持續(xù)加重的腹痛是本病最早、最突出的表現(xiàn)，隨后可出現(xiàn)血便及腹瀉，大便呈鮮紅色血便，部分患者伴腹脹，病程短。本研究顯示，入院前發(fā)病時(shí)間平均3～7天，因劇烈腹痛、腹脹、血便而就診，所以IC病程短、起病急的特點(diǎn)與UC鑒別，而UC患者多因癥狀相對(duì)遷延反復(fù)未及時(shí)就診，入院前發(fā)病時(shí)間90～120天。IC以下腹或臍周絞痛多見(jiàn)，鮮血便及腹瀉，而UC多以左下腹痛、腹瀉、黏液便或膿血便為主，里急后重者較多，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，具有重復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。因此，起病急緩、血便性狀、持續(xù)時(shí)間以腹痛程度和性質(zhì)均有助于兩種疾病的鑒別。

內(nèi)鏡下特點(diǎn)和組織病理學(xué)特點(diǎn)對(duì)IC和UC的鑒別診斷可提供更多和較為可靠的依據(jù)。IC病變部位主要在左半結(jié)腸，因?yàn)榇硕文c管的血供為腸系膜上、下動(dòng)脈的移行部位，與小腸吻合支少之故，容易缺血，直腸不會(huì)受累，因?yàn)橹蹦c有腸系膜下及直腸動(dòng)脈雙重血供⁴，UC病變部位以左半結(jié)腸多見(jiàn)，部分患者為全結(jié)腸，直腸往往受累與文獻(xiàn)報(bào)道一致⁵。IC腸鏡下病變呈節(jié)性分布，與鄰近正常腸黏膜界限清楚，多以沿腸系膜側(cè)分布的縱行潰瘍?yōu)橹鳎也∽兌鄡H累及腸腔全周的1/4～1/2。UC以彌漫性地圖狀潰瘍?yōu)橹鳎∽兂＠奂澳c腔全周，炎性息肉明顯多于IC，另外IC病情變化快，早期24～48小時(shí)內(nèi)黏膜病變最典型，且經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后病情緩解較快，所以早期診斷、早期治療顯得尤為重要。IC組織病理學(xué)表現(xiàn)隨缺血程度不同而異，早期為黏膜及黏膜下水腫、出血、黏膜繼續(xù)缺血，即出現(xiàn)潰瘍，嚴(yán)重者黏膜及黏膜下肉芽組織形成及纖維組織增生。其中可見(jiàn)含鐵血黃素沉著。血管內(nèi)血栓、黏膜出血及水腫是其典型組織學(xué)表現(xiàn)。UC較具特征的組織學(xué)改變表現(xiàn)為彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重而廣泛的腺體結(jié)構(gòu)異常，隱窩膿腫形成。本研究顯示IC組血管擴(kuò)張充血、間質(zhì)水腫嚴(yán)重，特別是血管增厚現(xiàn)象比UC明顯，而隱窩膿腫則在UC中較為多見(jiàn)。表明IC是以黏膜缺血及血管損傷表現(xiàn)為主，而UC是以黏膜非特異性炎癥表現(xiàn)為主。

綜上所述，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合腸鏡下特點(diǎn)及組織病理學(xué)特點(diǎn)，為IC及UC的鑒別提供了有力的依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)診斷與治療有較重要意義。

參考文獻(xiàn)

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