交鎖髓內釘治療下肢骨折的并發癥及防治

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交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折，具有良好的內固定效果，繼發損傷小，骨折愈合率高，肢體功能恢復好等優點，臨床使用正逐步擴大。但其臨床并發癥并不少見，一定程度上限制了交鎖髓內釘進一步推廣使用，總結87例患者出現8例并發癥，并提出防治措施，報告如下。

臨床資料

2006年11月～2010年10月使用股骨與脛骨擴髓型髓內釘治療下肢長骨干骨折患者87例，男57例，女30例；年齡22～72歲，平均37.4歲；股骨干骨折61例，脛骨干骨折26例；新鮮骨折75例，陳舊性骨折及骨不連22例。陳舊性骨折及骨不連患者于髓內釘固定后，取同側髂骨植骨固定。經3～12個月隨訪，骨折均愈合，愈合時間2～6個月，平均3.6個月。發生7人次8例并發癥（9.2%）。

并發癥及干預措施

適應證選擇不當2例：其中1例為高能量損傷導致右脛骨中、上1/3和中、下1/3粉碎性、開放性骨折，其遠端骨折線距踝穴僅4cm，且脛骨中、下1/3骨折呈粉碎性。因無更好的內固定器械選擇而采取脛骨交鎖髓內釘固定。術中未出現異常情況，術后X線片示遠端骨干出現劈裂。分析原因為鎖釘距骨折線較近所致。后采取石膏外固定措施補救，3.5個月后骨折愈合。另1例系老年骨質疏松患者的股骨下1/3骨折，骨折線呈長斜形，骨折線遠端距遠端的近側鎖釘約3cm，手術中復位、固定良好（術中C-臂X線機透視顯示復位良好），術后X線片顯示：股骨遠端鎖釘孔處骨皮質劈裂，骨折端發生成角移位。后采取手法復位石膏外固定術，骨折于4.5個月后愈合。

髓內釘進入關節1例：本例患者系因股骨中、下1/3粉碎性骨折，術前預測量健側股骨長度，按預測的長度打入髓內釘后，C-臂X線機透視顯示髓內釘進入關節腔。分析原因：因骨折端粉碎，術中復位欠佳而發生骨折端重疊移位所致。干預措施為調整骨折端位置，準確復位，恢復肢體長度后，安放髓內釘及交鎖釘后，不銹鋼絲捆綁固定骨折碎塊。4個月后骨折愈合，膝關節功能未受影響。

手術中再次骨折1例：本例患者系股骨干骨折，擴髓時髓內釘入口位于大轉子的梨狀窩后內側，造成股骨大轉子處骨質劈裂，C-臂X線機透視發現后，調整髓內釘入口位置至梨狀窩后打入髓內釘并安放鎖釘，用2枚不銹鋼絲將劈裂的骨塊捆扎固定，4.5個月后骨折愈合。其原因為逆向擴髓時，髓內釘入口偏外所致。有報告認為，如髓內釘入口偏外，則造成股骨大轉子發生劈裂，導致骨折；如髓內釘入口偏內，則造成股骨頸骨折。

遠端鎖釘困難2例：①其中1例患者為股骨中、下1/3粉碎性骨折，定位桿固定后因骨折遠端髓腔寬大，遠折端向外側移位，定位桿發生滑動，導致遠端鎖孔瞄準困難，無法安放遠側鎖釘。采取的措施為：屈膝后內收下肢，重新安放定位桿后，順利安放遠端鎖釘。骨折于2.5個月后愈合。②另1例患者系脛骨中、下1/3螺旋形骨折，擴髓及復位后打入髓內釘，安放定位桿后骨折端發生旋轉移位，導致鎖孔偏向脛骨后緣而發生鎖釘失敗。采取的措施：準確復位后用骨折固定鉗將骨折端穩定固定后，重新安放定位桿，而順利安放遠端鎖釘。骨折于3.5個月后愈合。

皮膚潰瘍2例：系因打入器連桿對髖部或膝部皮膚擠壓所致。①其中1例患者242中，因手術中遠端鎖釘困難，導致手術時間延長，又因復位及固定時膝關節屈曲不足，導致膝關節前側皮膚于術后2天出現4cm×1.5cm的皮膚干性壞死區，6天后因局部無感染征象，于局麻下切除壞死處皮膚，12天后創面愈合。②另1例患者因過度肥胖致膝關節屈曲后打入器連桿仍對膝關節前側皮膚產生明顯擠壓，術后2天表面皮膚顏色灰黑，無彈性，發生壞死，面積約3.5cm×1.5cm。清理表皮和壞死組織后外用濕潤燒傷膏外敷，10天后創面愈合。

討論

擴髓型交鎖髓內釘治療下肢長骨骨折與普通髓內釘、加壓接骨板、Ender氏釘等內固定方式相比，具有良好的生物學固定效果。Terijesen等認為交鎖髓內釘于中空骨中軸線上的彈性固定¹，可使骨折端均勻承受應力，提高了抗折彎、抗旋轉能力，最大限度避免了因偏心固定而產生的應力遮擋效應。中、后期由靜力固定轉為動力固定后，應力傳導可通過骨折端，避免了因應力集中而引起內固定物斷裂事件的發生。交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折具有手術創傷小、骨折愈合時間短、并發癥少等優點，療效確切。

臨床使用中的一些并發癥，限制了該技術的臨床推廣應用，總結87例患者，注意到使用交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折應注意以下幾點：①嚴格掌握適應證：Bucholz等認為交鎖釘遠端的近心側鎖釘距骨折端至少5cm以上²。否則即使勉強使用，其臨床效果無法保證，并發癥也較多³。因此，必須考慮到鎖釘周圍骨質的完整性，并有一定的生物學強度，否則會導致鎖釘無法起到固定作用，甚至發生骨質劈裂，致使內固定效能降低或喪失。本組病例中1例系骨折端距離關節面較近，致使內固定效能降低，而輔助石膏外固定。另1例系因股骨遠端骨質疏松而導致鎖釘處骨皮質無法承擔應力而發生骨端的劈裂，導致內固定效能降低，于手術后輔以石膏外固定，方使骨折順利愈合。因此，使用交鎖髓內釘治療下肢長